一、概述
該病(arteriosclerosis obliterans，ASO)是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管壁變硬、縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷。以45歲以上男性多見(jiàn)，男女之比8:1，四肢動(dòng)脈均可發(fā)病，但以下肢多見(jiàn)，常侵犯股淺動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈下1/3處，包括腹主動(dòng)脈分叉處和髂總動(dòng)脈及動(dòng)脈近段。遠(yuǎn)側(cè)端血管受累以脛前動(dòng)脈受累較脛后動(dòng)脈為多。故下肢發(fā)病率高于上肢，且病情較重，近10多年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病也隨之逐年增多，已成為常見(jiàn)的四肢血管疾病之一。
二、病理變化
該病是全身動(dòng)脈粥樣硬化在肢體動(dòng)脈的局部表現(xiàn)，是動(dòng)脈硬化的進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。
1.內(nèi)膜和內(nèi)膜下改變
在血管壁最有意義的改變是在內(nèi)膜下組織的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，和過(guò)量的纖維物質(zhì)(特別是無(wú)血管的膠原纖維)沉積，并因此使內(nèi)膜結(jié)構(gòu)增厚。動(dòng)脈粥樣硬塊呈黃色腫塊，突入管腔。組織學(xué)所見(jiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、泡沫細(xì)胞增生和大量脂質(zhì)浸潤(rùn)，后期可見(jiàn)鈣質(zhì)沉積，內(nèi)膜這樣改變有利于血栓形成，幾經(jīng)反復(fù)使官腔發(fā)生阻塞和出血。
2.中層改變
內(nèi)膜發(fā)生病變的同時(shí)，中層變性改變。包括肌纖維萎縮和壞死，代之為膠原纖維和其后鈣質(zhì)的沉積，僅少數(shù)病例于后期在肌性血管出現(xiàn)環(huán)狀排列的中層鈣化，其內(nèi)膜常不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。
該病常累及肢體大、中動(dòng)脈，發(fā)生肢體動(dòng)脈高位狹窄和閉塞，動(dòng)脈中樣硬化病變廣泛，常引起肢體嚴(yán)重的血供不足和發(fā)生壞疽。
三、臨床表現(xiàn)
動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病年齡多姿啊45歲以上，隨著年齡的提高，發(fā)病逐漸增多，60歲以上的患者更為多見(jiàn)。根據(jù)我國(guó)調(diào)查報(bào)告，60歲以上人群中動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率達(dá)79.9%;在尸檢中發(fā)現(xiàn)50～60歲為77.3%，61～70歲為87%,70歲以上為100%。男性多于女性。絕大多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史和嗜食肥甘油膩的生活習(xí)慣。在寒冷季節(jié)較易發(fā)病或復(fù)發(fā)。病變可累及四肢動(dòng)脈，以下肢多見(jiàn)，且病情較重，而上肢病情較輕。發(fā)病部位最常見(jiàn)于主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈等，病變較廣泛，可有節(jié)段性加重。本病多雙下肢同時(shí)發(fā)病，但多數(shù)表現(xiàn)一側(cè)明顯。多伴有冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腦動(dòng)脈疾病，如冠心病、高血壓、腦血栓、糖尿病等。
動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床癥狀主要由于動(dòng)脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。我國(guó)目前采用III期三級(jí)的臨床分期方法同血栓閉塞性脈管炎。早期出現(xiàn)的癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛行等。根據(jù)病變侵犯血管的不同，臨床表現(xiàn)亦不同。
1.主動(dòng)脈分叉處閉塞
發(fā)病年齡較輕，多在55歲以下，男性多于女性。表現(xiàn)為陰經(jīng)不能勃起，股動(dòng)脈以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。若病變發(fā)展慢，閉塞程度輕，側(cè)支循環(huán)迅速建立，患肢皮膚溫度和皮色無(wú)明顯改變，早期多不出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙。5～10年后，出現(xiàn)下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，且逐漸加重，最終發(fā)生肢體壞疽。
2.髂股動(dòng)脈閉塞
閉塞的部位常見(jiàn)于髂總動(dòng)脈起始部，臨床主要表現(xiàn)為：間歇性跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部?jī)?nèi)側(cè)，患側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，足部皮膚溫度降低，趾甲生長(zhǎng)緩慢，足汗減少。
3.股、腘動(dòng)脈閉塞
病變常開(kāi)始于關(guān)節(jié)后面及內(nèi)收肌群，股動(dòng)脈是最易受累的部位。當(dāng)股動(dòng)脈閉塞時(shí)，小腿部肌肉供血不足，間歇跛行痛點(diǎn)在小腿部，足部怕冷發(fā)涼，皮膚干燥，腘動(dòng)脈一下動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
4.脛前和脛后動(dòng)脈閉塞
其中一支動(dòng)脈閉塞，通常無(wú)明顯的臨床癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間的脛后動(dòng)脈閉塞，足部可發(fā)生缺血，足溫低，脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失。
1995年10月國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)如下：
一期(局部缺血期)：有慢性肢體缺血表現(xiàn)，以間歇性跛行為主，有發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退。
二期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)肢體缺血表現(xiàn)加重，同時(shí)有皮膚粗糙，汗毛脫落，趾(指)甲增厚，趾(指)甲脂肪墊萎縮，肌肉萎縮，間歇性跛行，有靜息疼痛。
三期(壞死期)除具有慢性肢體缺血表現(xiàn)，間歇性跛行，靜息疼痛之外，發(fā)生肢體潰瘍壞疽，根據(jù)壞死范圍又分為三級(jí)。
1級(jí)壞死(壞疽)局限于足趾或手指。
2級(jí)壞死(壞疽)擴(kuò)延至足背或足底，超過(guò)趾跖關(guān)節(jié)(手指超過(guò)指掌關(guān)節(jié))。
3級(jí)壞死(壞疽)擴(kuò)延到踝關(guān)節(jié)或小腿(手部至腕關(guān)節(jié)者)。
四、檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)。2.血糖、尿常規(guī)。3.血脂測(cè)定及脂蛋白測(cè)定。4.血液流變學(xué)。
影像學(xué)檢查
1.肢體X線平片。2.CT。3.血管造影。4.磁共振成像檢查。5.彩色超聲多普勒檢查。6.光電肢體容積檢查。7.其他檢查。因?yàn)閯?dòng)脈硬化閉塞性，是全身疾病的局部表現(xiàn)，臨床中還有必要做心電圖檢查、眼底檢查、微循環(huán)檢查、核素動(dòng)脈造影檢查等。
五、診斷
1995年10月，國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.男女之比8.5:1，發(fā)病年齡大多在40歲以上。
2.有慢性肢體動(dòng)脈缺血性表現(xiàn)：麻木、怕冷(或灼熱)、間歇性跛行、淤血、營(yíng)養(yǎng)障礙改變，甚至發(fā)生潰瘍或壞疽，常四肢發(fā)病，以下肢為重，有20%～25%發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈血栓形成。
3.患肢近心端有收縮期血管雜音。
4.各種檢查證明，有肢體動(dòng)脈狹窄閉塞性改變，下肢腘、股動(dòng)脈以上病變?yōu)槎嘁?jiàn)(常累及肢體大、中動(dòng)脈)。
5.常伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦血管動(dòng)脈硬化等疾病。
6.排除血栓性閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。
7.動(dòng)脈造影：?下肢動(dòng)脈病變，腘、股動(dòng)脈以上病變占60%以上。?動(dòng)脈多為節(jié)段性閉塞，閉塞段之間的動(dòng)脈和近心端動(dòng)脈多呈迂曲、狹窄，因粥樣斑塊沉積，動(dòng)脈呈蟲(chóng)蝕樣缺損。?由于廣泛肢體動(dòng)脈硬化。側(cè)支血管很少，而腸系膜下動(dòng)脈，骶中動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈等主要分支動(dòng)脈，就成為側(cè)支血管，可發(fā)生迂曲，狹窄、閉塞。
8.X線平片檢查，主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈有鈣化陰影。