一、概述

　　該病是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重?fù)p害人們的健康。美國每年均有50萬人患本病，我國尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。深靜脈血栓形成的部位已下肢髂骨靜脈段較多見。

　　二、診斷

　　1.多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、婚米或長期臥床的患者。

　　2.期比那個(gè)交際，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。

　　3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽性。

　　4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：?周圍型。以血液倒灌為主。?中央型。以血液回流障礙為主。?混合型。既有血液倒灌，又有回流障礙。

　　5.血栓脫落可致肺栓塞。

　　6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷。

　　三、病因?qū)W

　　19世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。茲分述如下：

　　(一)靜脈血流滯緩

　　手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)該病。據(jù)Borow

　　報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)系，手續(xù)持續(xù)時(shí)間1~2h 20%發(fā)病，2~3h 46.7%，3h以上在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明血栓常起自靜脈瓣膜袋，靜脈連續(xù)處以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉松弛舒縮作用向心回流，因此它是血栓形成的易發(fā)部位，血栓也可發(fā)生在于無瓣膜，但易發(fā)生血栓，可能因被前方的有右髂總動(dòng)脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率。

　　(二)靜脈壁的損傷

　　1.化學(xué)性的損傷

　　靜脈內(nèi)注射各種刺激性的溶液和高滲溶液，如各種抗?fàn)幩?、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

　　2.機(jī)械性損傷

　　靜脈局部挫傷、撕裂傷或者骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折場(chǎng)能損傷總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂骨靜脈血栓形成。

　　3.感染性損傷

　　化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

　　(三)血液高凝狀態(tài)

　　這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板黏聚能力增強(qiáng);術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的遏制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固型，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如黏蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，可降低抗凝血酶III的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

　　上海中山醫(yī)院今年106例下肢深靜脈血栓有600000000例可追蹤病因，其中手術(shù)后9例，惡性腫瘤患者9例，產(chǎn)后8例，慢性病長期臥床6例，動(dòng)脈供血不良2例，盆腔腫塊壓迫4例，靜脈或靜脈內(nèi)膜損傷4例，骨折臥床7例，外傷、手動(dòng)后臥床9例，嘗試按斤的扎你或下蹲2例。有46例未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。

　　綜上所述，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的兩個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)病率高，即是綜合因素所致。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能子啊短期內(nèi)徐蘇止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，與血液的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，組越是達(dá)最高峰，其雌三醇的量可增高到非懷孕時(shí)的1000倍。雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)，產(chǎn)后再加臥床休息，使下肢血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，有時(shí)伴有血管壁的損傷，如直接損傷、慢性疾病或遠(yuǎn)處組織損傷，產(chǎn)生白細(xì)胞趨向因子，使白細(xì)胞移向血管壁。同樣，內(nèi)皮細(xì)胞層出現(xiàn)裂隙，基層膜內(nèi)膜下膠的顯露，均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝集過程的發(fā)生。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患該病的患者，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部僅感沉重，站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征：?患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可能的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，長致組織張力增高。?壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。?Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長時(shí)，刺激小腿深靜脈引起。④淺靜脈曲張。腎靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可使淺靜脈曲張。

　　根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下：

　　1.小腿深靜脈血栓形成

　　雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診。常見的癥狀有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可成陽性，淺靜脈壓常屬正常。

　　2.股靜脈血栓形成

　　絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓。但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在。體征為在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高2~3倍。Homans征陽性或陰性。

　　3.髂股靜脈血栓形成

　　絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女’骨盆骨折、盆腔手術(shù)和晚期癌腫患者易發(fā)生。病變發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2~3倍。這可能是由于左側(cè)髂骨總靜脈的行徑較長，部分左髂骨總靜脈腔受右髂骨總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。

　　本病發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者，患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”(phlegmasia cerullea dolens)，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過39℃，可有輕度心動(dòng)過速和疲倦不適等癥狀，“股青腫”較罕見。

　　五、鑒別診斷

　　在該病的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：

　　(一)急性動(dòng)脈栓塞

　　本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。

　　(二)記性下肢彌散性淋巴管炎

　　本病發(fā)病較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓相鑒別。

　　(三)淋巴水腫

　　本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處。

　　(四)其他疾病

　　凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床患者，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚淤血斑，可資鑒別。

　　對(duì)診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一或兩種以上特殊檢查，即可確診。

　　六、預(yù)防

　　急性該病的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)患者的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，病囑多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能的早期下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長襪。特別對(duì)年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。此外，有下列幾種預(yù)防方法：

　　1.機(jī)械預(yù)防方法

　　國外采取跳板裝置或充氣長筒靴，或電刺激化靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

　　2.藥物預(yù)防方法

　　主要是對(duì)抗血液高凝狀態(tài)。目前應(yīng)用的方法有兩種：

　　(1)右旋糖酐：1975年Grubr認(rèn)為右旋糖酐的預(yù)防作用在于：?削弱血小板活動(dòng)，降低粘稠性;?改變纖維凝塊結(jié)構(gòu);?增加血栓易溶性;④有擴(kuò)容作用，能改善血循環(huán)。常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8萬)和國內(nèi)常用的右旋糖酐40(平均分子量2~4萬)，可在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用，也可在麻醉開始晨用500ml，靜脈滴注，術(shù)后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。

　　1976年Verstrate指出，預(yù)防性應(yīng)用右旋糖酐對(duì)婦科手術(shù)如經(jīng)腹部或引導(dǎo)子宮切除術(shù)和矯形外科尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，可使血栓形成發(fā)病率明顯降低;對(duì)年齡超過40歲，施行腹部擇期行手術(shù)者，如胃、結(jié)腸、膽道或前列腺手術(shù)，并無明顯作用。

　　(2)抗血小板黏聚藥物：近年來，國外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板黏聚藥物，來預(yù)防該病，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，腸溶阿司匹林0.3mg，每日三次，聯(lián)合應(yīng)用，效果較好。