【摘要】 目的 探討手外傷患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理對(duì)手功能康復(fù)的影響。 方法 加強(qiáng)手外傷康復(fù)訓(xùn)練(感覺功能重建和運(yùn)動(dòng)功能)教育，做好患者心理護(hù)理、早期功能訓(xùn)練，遵循早期訓(xùn)練原則。 結(jié)果 例手外傷患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，腫脹、疼痛癥狀得到緩解，手的感覺功能重建和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得到改善。 結(jié)論 重視手外傷患者的健康護(hù)理，有利于提高手外傷患者術(shù)后生活自理能力、操作能力、安全保護(hù)能力和維持良好的手外形作用，具有一定的臨床護(hù)理意義。

　　【關(guān)鍵詞】 手外傷;功能障礙;康復(fù)護(hù)理

　　手是運(yùn)動(dòng)器官，在生活和勞動(dòng)中最易遭受創(chuàng)傷，其發(fā)病率約占創(chuàng)傷總數(shù)的1/3以上[1]。手外傷后的功能障礙是因瘢痕攣縮、肌腱粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織缺損、傷口長(zhǎng)期不愈合等造成的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙[2]。早期功能鍛煉，盡快恢復(fù)手外傷后的功能、提高患者生活質(zhì)量，具有十分重要意義。

　　1 臨床資料

　　本組選取我院年1～12月收治的患者例，男例，女362例，年齡最小的8個(gè)月，最大74歲。其中壓軋傷865例，占57.2%，手部軟組織、骨組織等均有嚴(yán)重破壞;切割鋸傷630例，占41.7%，軟組織、神經(jīng)、肌腱、血管等均有損傷;炸傷17例，占1.1%，均有兩個(gè)以上手指損傷及缺損。

　　2 康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)

　　2.1 控制腫脹、疼痛的方法

　　2.1.1 抬高患肢

　　患手抬高過心臟位置，臥床時(shí)用手墊抬高患手，行走時(shí)用三角巾懸掛或用支具固定患肢，有利于降低血管的壓力，改善靜脈回流，減輕腫脹。避免過高，防止減少動(dòng)脈血流。

　　2.1.2 物理、中藥治療

　　利用紅外線照射患手、蠟療、超聲波、音頻及中藥浸浴患手，加強(qiáng)患肢血液循環(huán)，增強(qiáng)血管通透性，減輕組織水腫及疼痛。

　　2.1.3 疼痛評(píng)估

　　創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定與特殊體位、功能鍛煉、特殊治療等均可導(dǎo)致疼痛。疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，有強(qiáng)烈收縮血管作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，影響治療效果。正確評(píng)估疼痛，合理有效鎮(zhèn)痛，可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響，提高治療效果，促進(jìn)手功能康復(fù)。

　　2.1.4 疼痛干預(yù)

　　疼痛評(píng)分≤3，實(shí)施非藥物干預(yù)：如保持病室安靜舒適，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者心理壓力，避免加重疼痛的因素等，實(shí)施非藥物干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)、物理治療、音樂療法、治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔等。疼痛評(píng)分4-6，實(shí)施非藥物治療，或遵醫(yī)囑給予弱阿片類與非甾體抗炎藥物治療。疼痛評(píng)分≥7，實(shí)施非藥物治療，或遵醫(yī)囑給予強(qiáng)阿片類與非甾體抗炎藥物治療。使用鎮(zhèn)痛劑后評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

　　2.2 感覺康復(fù)訓(xùn)練

　　感覺康復(fù)訓(xùn)練，是指幫助周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后的患者，學(xué)會(huì)感知由再生神經(jīng)纖維傳入的、與原來(lái)性質(zhì)不同的神經(jīng)沖動(dòng)，重建中樞與外周神經(jīng)正確聯(lián)系的一類治療方法。

　　2.2.1 術(shù)后一周內(nèi)

　　感覺脫敏和保護(hù)覺訓(xùn)練：①脫敏訓(xùn)練，由輕到重，首先用棉花摩擦敏感區(qū)，每天5次，每次1-2分鐘，直至患者耐受為止，然后讓患者觸摸不同的物品，如沙子、米粒、豆子、圓珠等，并進(jìn)行抓握練習(xí)。再用功能小的電動(dòng)振動(dòng)器振動(dòng)敏感區(qū)域皮膚，以鞏固患者的脫敏，最后用筆端或其他稍硬物件叩擊敏感區(qū)，以增加耐受力，若患者能耐受叩擊等刺激動(dòng)作，脫敏訓(xùn)練可逐步結(jié)束。②保護(hù)覺訓(xùn)練，神經(jīng)損傷修復(fù)的初期，患者因不能感知針刺、溫度及摩擦等變化，而容易受到傷害。用針刺或冷、熱、深壓刺激被訓(xùn)練區(qū)，讓患者體會(huì)每一處感覺的特點(diǎn)，使患者重新建立感覺信息處理系統(tǒng)。

　　2.2.2 術(shù)后一周

　　定位覺訓(xùn)練：用指尖或橡皮頭敲擊患手的掌側(cè)，讓患者用健手指出敲擊的部位，由睜眼到閉眼，每天3-4次，每次15-30分鐘。

　　2.2.3、術(shù)后三周

　　觸辯覺訓(xùn)練：讓患者觸摸不同大小、形狀、質(zhì)地的物件，并進(jìn)行描述、比較，回答不正確時(shí)就睜眼再感覺一次，逐步恢復(fù)后再囑患者觸摸精細(xì)物件，進(jìn)而過渡到紡織品的質(zhì)地識(shí)別訓(xùn)練，讓患者閉眼觸摸和感覺不同的織物如針織品、紡織品、毛皮等，每天5-6次，每次30分鐘，如能正確說出，感覺訓(xùn)練可逐步結(jié)束。

　　訓(xùn)練過程中，患者通過視覺進(jìn)行指導(dǎo)和修正，使感覺訓(xùn)練成為一個(gè)再接觸、再認(rèn)識(shí)和再記憶的過程，視覺的修正，加強(qiáng)和明確的作用很重要，可幫助大腦皮質(zhì)對(duì)外向感覺傳入建立可重復(fù)性記憶。

　　2.3 運(yùn)動(dòng)功能鍛煉

　　2.3.1 術(shù)后5-14天

　　早期保護(hù)性活動(dòng)訓(xùn)練，斷指再植術(shù)、拇指再造術(shù)①主動(dòng)屈腕手指自然伸直，主動(dòng)伸腕手指自然屈曲。②所有未受傷關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。

　　2.3.2 術(shù)后3-4周

　　拆線后，傷口愈合，開始瘢痕按摩。采用推、揉、提捏等方法，隨著瘢痕組織老化，手法由輕到重，不斷變換位置，防治水泡及皮膚損傷。

　　2.3.3 術(shù)后4-5周

　　2.3.3.1 腕中立位進(jìn)行全手指屈曲練習(xí)。

　　2.3.3.2 開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。

　　2.3.3.3 開始肌腱滑移練習(xí)

　　伸肌腱滑移：保持腕背伸，MP由自然屈曲松弛位做主動(dòng)過伸活動(dòng)。

　　2.3.3.4 開始輕度功能鍛煉。

　　2.3.4 術(shù)后6-12周

　　2.3.4.1 繼續(xù)輕量功能鍛煉。

　　2.3.4.2 8周后開始漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，力量逐漸增加。

　　2.3.4.3 開始感覺測(cè)試，監(jiān)測(cè)神經(jīng)生長(zhǎng)情況。

　　2.3.5 指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)性練習(xí)

　　2.3.5.1 伸腕、屈腕，橈側(cè)和尺側(cè)等部位活動(dòng)練習(xí)。

　　2.3.5.2 前臂旋前和旋后練習(xí)。

　　2.3.5.3 拇指腕掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)的屈曲和伸展練習(xí)。

　　2.3.5.4 拇指內(nèi)收和外展，對(duì)指和對(duì)掌練習(xí)。⑤掌握禁忌證。

　　2.3.6 12周以后

　　2.3.6.1 作業(yè)練習(xí)

　　開始模擬生活和工作練習(xí)，如握筆、寫字、疊紙、編制、繪圖等練習(xí)握力及進(jìn)行簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)。拾豆子、拼圖、刺繡、打字、編織等，可以改善手-眼協(xié)調(diào)性，增加手的靈巧性等。同時(shí)進(jìn)行利手交換練習(xí)，如健側(cè)手寫字、洗衣、刷牙、單手?jǐn)Q毛巾等，提高日常生活能力。

　　2.3.6.2 根據(jù)需要使用動(dòng)力型支具幫助增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

　　2.4 手腕部肌肉的自我牽拉訓(xùn)練

　　2.4.1 屈腕練習(xí)

　　雙手手背相貼放于胸前，手指向下，肘關(guān)節(jié)向下運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)向上運(yùn)動(dòng)進(jìn)行壓掌練習(xí)，以牽拉伸腕肌群。

　　2.4.2 伸腕練習(xí)

　　雙手手掌相貼放于胸前，手指向下，肘關(guān)節(jié)向上，腕關(guān)節(jié)向下運(yùn)動(dòng)。

　　2.5 橈側(cè)和尺側(cè)偏斜

　　增加橈側(cè)偏時(shí)，患側(cè)前臂放在桌子上，手掌向下，健側(cè)手放在患側(cè)手背，患手橈側(cè)向上牽拉;增加尺側(cè)偏時(shí)，患側(cè)前臂放在桌子上，手掌向下，健側(cè)手放在患側(cè)手背，患手尺側(cè)向上牽拉。

　　2.6 掌指關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)

　　增加屈曲，患側(cè)手握拳，健手放在其上，手掌放在手指關(guān)節(jié)處，向掌側(cè)緩慢屈曲;增加伸直，患側(cè)四指并攏，健側(cè)四指放在其手指掌側(cè)，拇指放在背側(cè)將手掌緩慢向上抬起至最大范圍，也可進(jìn)行手指交叉指屈肌牽拉練習(xí)。

　　3 心理護(hù)理

　　突如其來(lái)的手外傷事故對(duì)患者造成緊張、恐懼、焦慮情緒，手的傷殘程度不同和對(duì)手外觀要求不同等因素，給患者造成不同心理壓力;再植術(shù)后、血管神經(jīng)修復(fù)術(shù)后的一定臥床休息，造成生活習(xí)慣的較大改變，可使患者焦慮、煩躁等，產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致患者分泌過量的兒茶酚胺，其作用于心臟β受體，增加心肌耗氧，還可引起冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生痙攣，影響手術(shù)治療的效果[3]。護(hù)士應(yīng)細(xì)致觀察，深入了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)心理狀態(tài)的不同給予及時(shí)有效的心理護(hù)理;鼓勵(lì)患者，盡量滿足患者的心理需求和日常生活需求，緩解患者緊張情緒，調(diào)動(dòng)患者的積極性，配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。同時(shí)做好與患者家屬和陪護(hù)人員的溝通，尤其是嬰幼兒、未成年患兒的家長(zhǎng)，爭(zhēng)取多方配合，通過護(hù)患之間的良好交往、護(hù)士對(duì)患者的疏導(dǎo)，激發(fā)患者的信心，使患者正確對(duì)待未來(lái)的生活和工作，對(duì)前途樹立信心。

　　4 小結(jié)

　　例手外傷患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，腫脹、疼痛癥狀得到緩解，手的感覺功能重建和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得到改善。結(jié)論：重視手外傷患者的健康教育，做好患者的心理護(hù)理、早期功能訓(xùn)練，有利于提高手外傷療效。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1 ] [2] 王澍寰.手外科學(xué).：人民衛(wèi)生出版社，:778-779

　　[3] 金振一，李華，黃幸坤，等。氟西汀對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛伴抑郁癥的療效觀察。心理衛(wèi)生雜志，,3(15)：173