摘要：經(jīng)過(guò)多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開(kāi)始走向國(guó)際舞臺(tái)，人們期盼著通過(guò)積極的早期預(yù)防和規(guī)范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。

　　由國(guó)內(nèi)醫(yī)科院醫(yī)院、心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主辦的第五屆“長(zhǎng)征之路”國(guó)內(nèi)肺循環(huán)和血栓性疾病會(huì)議上，多位學(xué)者圍繞肺動(dòng)脈高壓診治的最新進(jìn)展進(jìn)行了深入探討。與以往不同的是，此次會(huì)議還出現(xiàn)了心臟外科專家的身影，而他們從先心病這個(gè)角度對(duì)肺動(dòng)脈高壓的詮釋，讓人耳目一新。

　　在我國(guó)，經(jīng)過(guò)多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開(kāi)始走向國(guó)際舞臺(tái)，人們期盼著通過(guò)積極的早期預(yù)防和規(guī)范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。然而我國(guó)目前先心病一、二級(jí)防治幾乎是空白或剛剛起步，且三級(jí)預(yù)防之間相互脫節(jié)，因此在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)我國(guó)先心病的發(fā)病率不會(huì)明顯下降，三級(jí)防治即外科手術(shù)治療仍處于極其重要的位置。

　　如今，先心病手術(shù)占所有心臟手術(shù)的一半。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)成功率在逐漸提升，但其中部分患者會(huì)伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓，此時(shí)治療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯升高。從另一方面看，肺動(dòng)脈高壓病因構(gòu)成中，先心病也是首要原因，約占61%;其次為瓣膜病，占25%。

　　病因：心臟左向右分流

　　先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓往往是全身動(dòng)脈壓通過(guò)一個(gè)大的通道直接向右心室和肺動(dòng)脈傳遞的結(jié)果。左向右分流所致的肺血流量增加和壓力升高的機(jī)械剪切作用造成的肺血管內(nèi)皮受損，可能是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的重要啟動(dòng)因素。在病理狀態(tài)下，如存在左向右分流型先天性心臟畸形，分流引起的肺血流增多，肺動(dòng)脈壓增高，使新生兒期小肺動(dòng)脈中層肌性增厚的管壁持續(xù)存在;同時(shí)刺激平滑肌細(xì)胞向肺小動(dòng)脈及其更小的肺動(dòng)脈壁浸潤(rùn)，使肺組織內(nèi)原有的腺泡肺動(dòng)脈生長(zhǎng)延緩和新的肺動(dòng)脈發(fā)育滯后。在此基礎(chǔ)上一旦發(fā)生缺氧，則會(huì)并發(fā)肺血管收縮和紅細(xì)胞增多癥，使血流阻力進(jìn)一步增高。另一方面，肺血流增加可上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，最終出現(xiàn)肺血管叢樣病變而使得肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力顯著上升。

　　此外，患者的遺傳易感性也可能是發(fā)病的重要因素。因?yàn)榕R床中部分左向右分流患者即便早期完成缺損修補(bǔ)，避免了長(zhǎng)期分流對(duì)肺血管產(chǎn)生的損傷，但仍然會(huì)合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，說(shuō)明分流僅僅是導(dǎo)致患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的因素之一。

　　防范：早期修補(bǔ)心內(nèi)缺損

　　在先天性心臟病患者中，防范并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的較好方法就是盡早對(duì)心內(nèi)缺損進(jìn)行修補(bǔ)，避免分流血液對(duì)肺血管產(chǎn)生長(zhǎng)期刺激。正因?yàn)榘l(fā)達(dá)國(guó)家已建立起一套行之有效的篩查制度，絕大多數(shù)左向右分流先心病患兒在幼兒期已完成篩查和修補(bǔ)手術(shù)，才使最終合并肺動(dòng)脈高壓患者的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)。在我國(guó)，先心病是一個(gè)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。加強(qiáng)在這些地區(qū)篩查治療先心病是目前亟待解決的問(wèn)題。

　　救治：需防“見(jiàn)洞就補(bǔ)”

　　一旦并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，需采取積極的治療手段，否則會(huì)逐漸影響患者的臨床癥狀，最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡。具體選擇藥物治療或手術(shù)治療則需根據(jù)缺損位置和大小，以及肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行分析判斷。盡管目前對(duì)于先心病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行封堵或修補(bǔ)手術(shù)的指征在全世界范圍內(nèi)尚存爭(zhēng)議，但有一點(diǎn)可以確認(rèn)，那就是盡早啟動(dòng)肺動(dòng)脈高壓藥物治療手段。

　　近30年來(lái)肺動(dòng)脈高壓靶向治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，以前列環(huán)素及其類似物，內(nèi)皮素受體拮抗劑和5-磷酸二酯酶遏制劑為代表的肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物已被證實(shí)能改善先心病合并肺動(dòng)脈高壓患者的臨床癥狀和長(zhǎng)期預(yù)后。

　　目前在先心病合并肺動(dòng)脈高壓患者的臨床工作中最常見(jiàn)的誤區(qū)有兩點(diǎn)：第一，不進(jìn)行充分的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，而盲目對(duì)缺損進(jìn)行封堵或修補(bǔ)。這種“見(jiàn)洞就堵”的嚴(yán)重后果就是造成相當(dāng)數(shù)量患者病情的惡化甚至死亡。第二，封堵或修補(bǔ)術(shù)后患者病情改善，肺動(dòng)脈壓力有下降就提示手術(shù)成功。國(guó)外對(duì)先心病合并肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究顯示，先心病術(shù)后仍合并肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)生臨床惡化往往在手術(shù)5年以后，而目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)患者的隨訪則少有能堅(jiān)持5年的。

　　趨勢(shì)：“個(gè)體化治療”令人期待

　　肺動(dòng)脈高壓的個(gè)體化治療是今后主要的發(fā)展趨勢(shì)之一。其主要方法是通過(guò)肺動(dòng)脈高壓易患性的遺傳學(xué)檢測(cè)BMPR2、ALK1、ENG等，提前預(yù)知并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的易感患者，并對(duì)攜帶肺高壓相關(guān)基因的先心病患者積極進(jìn)行手術(shù)治療。另外，晚期患者藥物治療新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)也為臨床帶來(lái)了新的希望?；蛟S在不久的將來(lái)，人們可針對(duì)不同基因型的肺動(dòng)脈高壓患者采用不同的治療藥物。