【摘要】：全麻低溫體外循環(huán)右鎖骨下動(dòng)脈插灌注管，右房插二階梯靜脈引流管，左上肺靜脈插左心引流管，主肺動(dòng)脈吸引。如弓部需同期手術(shù)則采用頭部單獨(dú)灌注合并全身停循環(huán)。

急性?shī)A層動(dòng)脈瘤應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療方法。

手術(shù)治療：

1、Ⅰ型夾層動(dòng)脈瘤：

（1）基本方法：全麻低溫體外循環(huán)右鎖骨下動(dòng)脈插灌注管，右房插二階梯靜脈引流管，左上肺靜脈插左心引流管，主肺動(dòng)脈吸引。如弓部需同期手術(shù)則采用頭部單獨(dú)灌注合并全身停循環(huán)。

（2）手術(shù)方法：正中劈胸骨切口，上述部位插管體外循環(huán)，冠狀動(dòng)脈直接灌注停跳液，心表用冰水、冰屑降溫。鼻咽溫25℃左右阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)主動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈灌注。探查冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣受累情況。根據(jù)情況不同，近心端處理有以下三種方法：①內(nèi)膜剝離未累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口上方切斷升主動(dòng)脈，取相應(yīng)口徑的人造血管行移植，如合并有非夾層引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，應(yīng)先替換主動(dòng)脈瓣；②內(nèi)膜剝離累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口達(dá)主動(dòng)脈瓣環(huán)，引起輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可行保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)，先游離出左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口如鈕扣狀，切除升主動(dòng)脈達(dá)主動(dòng)脈瓣環(huán)，如主動(dòng)脈瓣交界部有脫垂可先懸吊縫合，人造血管近心端按主動(dòng)脈瓣環(huán)形狀剪成波浪狀，用3/0Prolene連續(xù)縫法直接縫于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，注意保持主動(dòng)脈瓣環(huán)自然形狀，防止主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，縫合完畢可注水試驗(yàn)有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；將人工血管與冠脈開(kāi)口相對(duì)應(yīng)的部位開(kāi)1.0～1.5cm側(cè)口，分別與左右冠狀動(dòng)脈相吻合，5/0Prolene連續(xù)縫法。③如內(nèi)膜剝離累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及主動(dòng)脈瓣環(huán)，并有無(wú)法修復(fù)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則采用人工組件行主動(dòng)脈根部替換術(shù)，方法同主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。近心端處理完畢，阻斷無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，小流量頭部單獨(dú)灌注，全身停體外循環(huán)，去除主動(dòng)脈阻斷鉗，探查遠(yuǎn)心端，根據(jù)情況有以下幾種處理方法：①夾層未累及主動(dòng)脈弓者，于遠(yuǎn)側(cè)瘤頸部切斷升主動(dòng)脈，與人造血管行端—端吻合4/0或3/0Prolene連續(xù)法；②夾層累及弓部及其遠(yuǎn)端，假腔較小，升弓部無(wú)繼發(fā)破口者，于無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口近端切斷主動(dòng)脈，用內(nèi)膜內(nèi)側(cè)、外膜外側(cè)加墊片連續(xù)縫法閉合假腔，再與人造血管端—端吻合；③夾層只累及升弓部者行半弓或全弓置換術(shù)，方法同弓部動(dòng)脈瘤。④如有條件，對(duì)廣泛Ⅰ型夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)可采用“象鼻技術(shù)”，在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間切斷主動(dòng)脈弓，與左鎖骨下動(dòng)脈根部切斷、近心端連續(xù)縫法閉合，遠(yuǎn)心端于弓部手術(shù)結(jié)束后用人造血管與升主動(dòng)脈相吻合；將一相應(yīng)口徑的人造血管放入胸降主動(dòng)脈真腔內(nèi)，外膜加一周墊片與人造血管“三明治”縫法閉合假腔形成人造血管通道，遠(yuǎn)端游離，備Ⅱ期手術(shù)用，近心端與弓部人造血管相吻合，再將該人造血管與另2支頭臂動(dòng)脈開(kāi)口部切開(kāi)側(cè)孔相吻合，最后將近心端與升主動(dòng)脈人造血管端—端吻合，均采用3/0或4/0Prolene連續(xù)縫法。最后一個(gè)吻合口近完成時(shí)，排氣開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗恢復(fù)正常流量體外循環(huán)復(fù)溫。后續(xù)處理按常規(guī)。

2、Ⅲ型夾層動(dòng)脈瘤該型夾層動(dòng)脈的手術(shù)效果較Ⅰ、Ⅱ型為差，且內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)效果相近，但有下列情況應(yīng)手術(shù)治療。藥物治療不能控制疼痛和高血壓；瘤體在短期內(nèi)擴(kuò)大較明顯；有壓迫癥狀；有重要臟器供血障礙；有左胸腔積血。

（1）基本方法選擇同胸降主動(dòng)脈瘤。

（2）手術(shù)方法：①部分胸降主動(dòng)脈瘤切除人工血管移植術(shù)，于左頸總動(dòng)脈近端置近心端阻斷鉗，再分別阻斷左鎖骨下動(dòng)脈和降主動(dòng)脈中段，切開(kāi)動(dòng)脈瘤，縫閉肋間動(dòng)脈開(kāi)口，近心端與瘤頸處切斷，遠(yuǎn)心端于第3～4對(duì)肋間動(dòng)脈開(kāi)口處切斷，用前述“三明治”法閉合假腔，選相應(yīng)口徑人造血管行移植，3/0或4/0Prolene連續(xù)縫合?；炯夹g(shù)同胸降主動(dòng)脈瘤。②對(duì)于慢性Ⅲ乙型夾層動(dòng)脈瘤，先行胸降主動(dòng)脈部分人工血管移植，將其遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的腹主動(dòng)脈從側(cè)壁切開(kāi)，切除剝離的內(nèi)膜和多余的血管壁再用3/0Prolene連續(xù)縫合成形，使管腔直徑保持在20mm，最后行腎動(dòng)脈下方人工血管移植?；炯夹g(shù)同腹主動(dòng)脈瘤。