1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。

　　2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)單明確地列舉主要癥狀和病程。要求通過(guò)主訴初步估計(jì)疾病的大致范圍。婦科臨床常見(jiàn)癥狀有外陰瘙癢、陰道出血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。若患者有停經(jīng)、陰道出血及腹痛三種主要癥狀，則還應(yīng)按其發(fā)生時(shí)間的順序?qū)⒅髟V書(shū)寫(xiě)為：停經(jīng)x×日后，陰道出血×日，腹痛×日。若患者無(wú)任何自覺(jué)不適。僅系婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌，主訴應(yīng)據(jù)實(shí)寫(xiě)為：普查發(fā)現(xiàn)“子宮頸癌”×日。

　　3.現(xiàn)病史為病史的主要組成部分，應(yīng)詳加記述?，F(xiàn)病史包括從最早發(fā)病起至此次住院時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過(guò)程。一般應(yīng)以主訴癥狀為核心，按時(shí)間先后依次描述。首先問(wèn)明有無(wú)發(fā)病誘因，發(fā)病的具體時(shí)間和起病緩急，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度;然后了解病情的發(fā)展與演變，是持續(xù)性抑或間歇性，是進(jìn)行性加劇抑或逐漸緩解，發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過(guò)、治療效果及副反應(yīng)等。除主要癥狀外，還要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)伴隨癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)和演變過(guò)程，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。此外，對(duì)患者的一般情況，如食欲、大小便、體重變化以及有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，均應(yīng)問(wèn)明并予記錄。對(duì)有鑒別意義的有關(guān)癥狀，即使為陰性也應(yīng)寫(xiě)人現(xiàn)病史中。

　　4.月經(jīng)史初潮年齡，月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間。如14歲韌潮，每28—30日來(lái)月經(jīng)，每次持續(xù)5日.可簡(jiǎn)寫(xiě)為14磊-!面;每次經(jīng)量多少(可問(wèn)每日更換衛(wèi)生巾次數(shù))，有無(wú)血塊，經(jīng)前有無(wú)不適(如乳房脹痛、水腫、精神抑郁或易激動(dòng)等)，有無(wú)痛經(jīng)及疼痛部位、性質(zhì)、程度以及痛經(jīng)起始和消失時(shí)間。常規(guī)詢(xún)問(wèn)束次月經(jīng)日期(呻)及其經(jīng)量和持續(xù)時(shí)間，若其流血情況不同于以往正常月經(jīng)時(shí)，還應(yīng)問(wèn)明再前次月經(jīng)日期(PMP)。絕經(jīng)后患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)絕經(jīng)年齡。絕經(jīng)后有無(wú)陰道出血、白帶增多或其他不適。

　　5.婚育史婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚(直系血親及三代旁系血親)，男方健康狀況.有無(wú)冶游史、性病史以及雙方同居情況等。足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次.無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人，可簡(jiǎn)寫(xiě)為3-0.1_2.或僅用孕。產(chǎn)3(G4b)表示。分娩方式，有無(wú)難產(chǎn)史，新生兒出生情況，產(chǎn)后有無(wú)大量出血或感染史。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。末次分娩或流產(chǎn)日期。采用何種計(jì)劃生育措施及其效果。

　　6.個(gè)人史生恬和居住情況，出生地和曾居留地區(qū)。有無(wú)煙、酒等嗜好。