市衛(wèi)生局 市財政局 市民政局

　　市審計局 市人口和計劃生育委員會

　　根據(jù)國家和省衛(wèi)生工作會議、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《鹽城市農(nóng)村計劃生育家庭獎勵補償辦法》、《鹽城市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法》等有關(guān)會議和文件精神，為進一步提高我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)保障水平，確保以縣為單位參合率穩(wěn)定在95%以上、縣鎮(zhèn)兩級住院病人政策補償比達到75%以上的工作目標，制定本方案。

　　一、參合對象

　　1、農(nóng)村居民(含農(nóng)村中小學(xué)生)以戶為單位參加新農(nóng)合。

　　2、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加當?shù)匦罗r(nóng)合;其他城鎮(zhèn)居民未參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，可以參加新農(nóng)合。

　　3、農(nóng)村居民因就學(xué)等原因戶口遷出本地，現(xiàn)又回到原籍居住，未參加其他基本醫(yī)療保險的，可以參加新農(nóng)合。

　　4、農(nóng)村居民停止參加其他基本醫(yī)療保險的，憑相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的證明，可以參加當年度的新農(nóng)合。

　　5、在新農(nóng)合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新農(nóng)合。

　　6、已參加其他基本醫(yī)療保險人員，不參加新農(nóng)合，其家庭其他成員未參加其他基本醫(yī)療保險的，可參加新農(nóng)合;已參加新農(nóng)合的人員，需要參加其他基本醫(yī)療保險的，其本人應(yīng)于下一年度退出新農(nóng)合。

　　二、資金籌集

　　(一)籌資標準

　　2012年度新農(nóng)合籌資標準為300元，其中個人收繳60元，各級財政補助標準要確保達到240元，市財政補助標準不變。

　　(二)籌資辦法

　　1、各地政府及其派出機構(gòu)負責新農(nóng)合籌資工作，村民委員會協(xié)助鎮(zhèn)政府(街道辦事處)做好籌資與宣傳發(fā)動工作。個人參合經(jīng)費的收繳工作原則上在2011年12月底前完成，外出務(wù)工人員可延長到2012年2月底;市、縣兩級財政配套資金在2012年二季度前撥付到位;各地在7月底前完成省級經(jīng)費的申報工作。

　　2、農(nóng)村五保戶、低保戶醫(yī)療救助對象參加新農(nóng)合，個人應(yīng)負擔的費用由當?shù)刎斦块T從醫(yī)療救助資金中支付。

　　3、農(nóng)村70歲以上老年人參加新農(nóng)合，個人應(yīng)負擔的費用由市縣(含鹽都區(qū)、鹽都區(qū)、鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū))兩級財政按3：7比例共同負擔。

　　4、籌資工作結(jié)束后參合家庭出生的新生兒，在出生后30日內(nèi)補辦當年的參合手續(xù)。

　　5、《鹽城市農(nóng)村計劃生育家庭獎勵補償辦法》規(guī)定的獎勵扶持對象參加新農(nóng)合，個人參合經(jīng)費按照相關(guān)規(guī)定籌集。

　　三、補償標準

　　(一)起付線與封頂線

　　1、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用補償不設(shè)起付線，省、市(含市外轉(zhuǎn)診)、縣(含外出務(wù)工)、鎮(zhèn)四級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償設(shè)起付線，分別為800元、800元、600元和400元。

　　2、參合家庭門診年度補償封頂線為家庭年度籌資總額的2倍;有慢性病人的家庭，門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的3倍(不包含門診特殊病例)。

　　3、個人年度住院費用(含門診特殊病例)補償封頂線為15萬元。納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障、農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點范圍的病例，住院補償按照規(guī)定標準執(zhí)行。

　　(二)門診補償標準

　　1、參合人員在本縣(市、區(qū))鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診可補償費用按45%比例補償。

　　2、腫瘤(放療、化療、介入治療)、器官移植(抗排異治療)、終末期腎病(血液透析、腹膜透析)、鞏固期精神病人(不含重性精神病人)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染病人，在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，發(fā)生的可補償診療費用按70%比例補償。

　　3、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂發(fā)作)、雙相情感障礙(抑郁發(fā)作)等重性精神病人常規(guī)治療藥品(用藥目錄另行下文)報銷比例為100%，由定點救治醫(yī)院免費提供，每月用藥限額不超過200元，超過限額部分的藥品費用和其他診療費用按照70%比例補償。

　　(三)住院補償標準

　　1、鎮(zhèn)級：參合人員在鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用可補償部分減起付線400元后，按80%比例補償，保底補償標準為75%。

　　2、縣級：參合人員在縣級定點醫(yī)院和外出務(wù)工地醫(yī)院(鎮(zhèn)以上)住院治療，住院費用可補償部分減起付線600元后，按60%比例補償，保底補償標準為55%。

　　3、省(市)級：參合人員在市級定點醫(yī)院、市外醫(yī)院(正常轉(zhuǎn)診)住院治療，住院費用可補償部分減起付線800元后，實行分段補償，市級定點醫(yī)院保底補償標準為40%，分段補償標準如下：可補償費用≤10000元部分，按45%比例補償;可補償費用10000~50000元部分，按55%比例補償;可補償費用50000元以上部分，按60%比例補償。

　　4、非急危重癥病例、擇期手術(shù)等一般病人，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到省、市級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療，視為非正常轉(zhuǎn)診，住院費用可補償部分減起付線800元后，按30%比例補償。

　　5、納入限額收費、定額補償以及農(nóng)村重大疾病、兒童重大疾病醫(yī)療保障范圍的住院病人，在市、縣、鎮(zhèn)二甲定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實行限額收費、定額補償，執(zhí)行省、市制定的限額收費、定額補償標準。

　　(四)不享受新農(nóng)合補償?shù)那闆r

　　1、使用的藥品或者診療項目未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄或者診療項目目錄的，但實行按病種定額付費的除外;

　　2、按照規(guī)定應(yīng)當由工傷或者生育保險基金支付醫(yī)藥費用的;

　　3、應(yīng)當由第三人負擔醫(yī)藥費用的;

　　4、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　5、境外就醫(yī)的;

　　6、因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生醫(yī)藥費用的;

　　7、因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)藥費用的;

　　8、國家和省規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?br/>
　　四、轉(zhuǎn)診與補償

　　(一)轉(zhuǎn)診管理

　　1、參合人員在統(tǒng)籌地區(qū)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診和縣、鎮(zhèn)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實行自由轉(zhuǎn)診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　2、參合人員需要到省、市級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療者，應(yīng)先行辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院(縣以上)出具轉(zhuǎn)診證明，并在縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　3、急危重癥病人，因病情危急，未能提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市級以上定點醫(yī)院或其他市外醫(yī)院搶救治療的，應(yīng)于入院7日內(nèi)，憑救治醫(yī)院出具的急危重癥證明，到縣級經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，逾期未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者，按非正常轉(zhuǎn)診處理。

　　4、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按非正常轉(zhuǎn)診處理。

　　(二)門診補償

　　1、參合人員在本地鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，憑本人合作醫(yī)療證(卡)，實行現(xiàn)場刷卡結(jié)報、減免收費。

　　2、門特病人在縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，憑本人身份證(戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)，在定點醫(yī)院新農(nóng)合結(jié)報窗口現(xiàn)場刷卡結(jié)報補償費用，逐步實施減免收費。

　　(三)住院補償

　　1、參合人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，出院時憑本人身份證(或戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)現(xiàn)場辦理住院補償手續(xù)，實行現(xiàn)場刷卡結(jié)報。在省、市級定點醫(yī)院辦理住院補償手續(xù)時，參合人員或其親屬應(yīng)在補償單據(jù)上簽字(或按指印)，身份證(或戶口本)復(fù)印件留存?zhèn)洳椤?br/>
　　2、參合人員在外出務(wù)工地鎮(zhèn)以上醫(yī)院、轉(zhuǎn)診到市外非定點醫(yī)院或直接到縣外非定點醫(yī)院住院治療，出院后憑本人身份證(或戶口本)、合作醫(yī)療證(卡)、出院記錄、轉(zhuǎn)診證明(蓋備案圖章)、病歷首頁(復(fù)印件)、住院費用清單、發(fā)票，在縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院費用補償審批手續(xù)，外出務(wù)工人員還需提供用工單位證明。

　　3、參合人員跨年度住院，必須連續(xù)參合方可享受全額住院補償和醫(yī)療救助(指救助對象)，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

　　4、參合醫(yī)療救助對象在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，在辦理新農(nóng)合補償手續(xù)時同步辦理醫(yī)療救助費用補償手續(xù)，并實行現(xiàn)場刷卡直報。

　　5、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者免費復(fù)明手術(shù)等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助經(jīng)費與新農(nóng)合補償同步結(jié)算，定點醫(yī)院先行墊付，分別由重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費、新農(nóng)合基金給予補助。

　　五、醫(yī)療救助標準

　　1、農(nóng)村五保對象。門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用實行零起點救助，享受新農(nóng)合補償后剩余醫(yī)藥費用在一定限額內(nèi)100%救助。住院醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額25000元，門診醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額1000元。

　　2、其他醫(yī)療救助對象。在新農(nóng)合補償后，按個人實際負擔部分不低于55%救助。住院醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額25000元，門診醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額1000元。

　　3、臨時生活救助對象中的大重病患者。門診和住院醫(yī)療費用合計救助金額最高限額每人每年25000元。

　　4、符合救助條件的農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者，在新農(nóng)合補償達到限定(定額)費用標準比例后，予以限定(定額)費用標準不低于20%救助。

　　六、中醫(yī)藥費用補償標準

　　1、參合病人在鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，所開中成藥(新農(nóng)合用藥目錄內(nèi))、頒布國家標準的中藥飲片補償比例較其他藥品提高10個百分點。

　　2、參合住院病人在鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療，所用中成藥(新農(nóng)合用藥目錄內(nèi))、頒布國家標準的中藥飲片納入可補償費用，實行按比例補償。

　　七、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費補償標準、用藥目錄

　　1、我市鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費報銷標準提高到60%和80%，參合人員在同一醫(yī)療機構(gòu)，一天就診2次以上者，一般診療費收費不超過2次。

　　2、村衛(wèi)生室新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用國家和省增補目錄內(nèi)藥品。

　　八、全面實施門診住院總額預(yù)算管理

　　全面推進按病種限額收費定額補償、按床日付費等混合支付方式改革，按照“以收定支，略有結(jié)余”的原則，全面實施門診、住院總額預(yù)算管理，進一步健全和完善新農(nóng)合基金結(jié)算辦法，強化基金風險共擔機制，合理確定各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)基金風險責任，增強各級定點醫(yī)療機構(gòu)責任意識和風險意識。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要認真落實醫(yī)藥費用控制措施，嚴格執(zhí)行“四公示、五合理”制度，接受社會監(jiān)督，努力控制醫(yī)藥費用增長。

　　九、其他要求

　　各地要積極探索、實踐新農(nóng)合籌資方式、支付方式改革的新途徑、新方法，不斷完善和發(fā)展新農(nóng)合制度。并及時做好補償程序的調(diào)整和宣傳解釋工作。本方案實施周期為2012年一個籌資年度。