1.醫(yī)院護理質量實行護理部-科室-病區(qū)三級管理體系。

　　2.各級護理質量管理組織要建立質量管理制度、評價體系、制定評價標準;有年、季度、月質量管理工作計劃，并組織實施、記錄及總結。

　　3.護理部對全院護理工作質量進行常態(tài)督導巡查，每季度進行節(jié)假日及夜間巡查≥3次，及時發(fā)現(xiàn)、協(xié)助解決問題，并有可追溯性記錄。每季度對全院護理質量督導結果進行綜合評價并公示。

　　4.護理部對重癥監(jiān)護室、急診科、中心手術室、供應室、母嬰同室、產房、胃鏡室、血液凈化室護理質量設有專人負責。

　　5.護理部設有專人負責年度護理質量綜合排名末位的病區(qū)，每周至少參加一次晨交班，參加科室質量分析例會，協(xié)助護士長分析質量下降原因，提出改進措施。

　　6.科室及病區(qū)每月對其所在部門進行護理質量檢查、評價、公示，并有可追溯性記錄。

　　7.堅持護理質量公示制度。

　　(1)明示各項質量評價標準。

　　(2)定期將質量評價結果進行公示。

　　(3)護理部對季度質量綜合評價中成績突出、進步大的科室向相關科主任、科護士長通報表揚。

　　(4)護理部對季度質量綜合評價中出現(xiàn)單項否決和不達標的科室向相關科主任、科護士長通報并填寫《護理質量檢查反饋書》(見附表1)，并要求科室提出整改措施，填寫《護理質量改進回復單》(見附表2)。

　　8.各級管理者有責任對本部門規(guī)章制度與疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)范進行更新修訂，更新周期不大于三年。

　　9.制度與常規(guī)修訂程序

　　(1)各級管理者廣泛收集意見和建議，各級人員對存在的問題及時反饋給相應管理者。

　　(2)護理部、科室對需要更新增訂的制度與常規(guī)完成初步修訂。

　　(3)將初步修訂稿發(fā)至科室或相關人員征求修改意見。

　　(4)召開相應質量管理組會議，討論通過后定稿下發(fā)。