吉林市中心醫(yī)院“轉變發(fā)展方式”系列報道之“改革篇”

　　前言：醫(yī)改是近幾年國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重頭工作，也是著力解決百姓“看病難、看病貴”的關鍵所在。其中公立醫(yī)院改革被認為是醫(yī)改五項工作中最難推進的一環(huán)。吉林市中心醫(yī)院早在3年前，就把醫(yī)改精神融入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、文化建設當中去，通過一系列切實可行的措施轉變發(fā)展方式，讓醫(yī)院回歸社會公益性，“讓來中心醫(yī)院的每一位患者都看好病”。近三年來，部分改革和嘗試已初見成效，醫(yī)院的格局和面貌煥然一新，取得了“再造一個中心醫(yī)院”的驕人成績。在建黨90周年來臨之際，我們從“改革、發(fā)展、服務”三大方面來展示中心醫(yī)院改革發(fā)展歷程，向黨的90華誕獻禮。

　　**踐行醫(yī)改 擔當中心示范

　　吉林市中心醫(yī)院是一所歷經(jīng)戰(zhàn)亂而不夭、歷經(jīng)風雨而日強的百年老院。老一輩中心醫(yī)院人愛國、愛院、愛患、愛崗，以大醫(yī)精誠的赤子情懷攀越了一個又一個技術高峰，創(chuàng)造了一個又一個業(yè)界輝煌?！爸行摹倍?，被賦予了更大的責任和使命。2008年9月，以錢大為為院長的新一屆領導班子組建伊始，恰逢百年院慶，更逢萬眾期待國家醫(yī)改給百姓帶來就醫(yī)的便利、安全、有效、價廉、舒適。新一屆領導班子把醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃既放在承繼歷史、推向新百年的宏觀視野當中去，更放在履行“中心示范”責任，**踐行醫(yī)改精神的現(xiàn)實層面上。近三年來，醫(yī)院快步向研究型醫(yī)院、突出公益性質(zhì)轉變，各項工作瞄向優(yōu)秀，“爭做較好”。踐行醫(yī)改不等不靠，不推不拖，創(chuàng)新體制機制，全面嘗試推行醫(yī)改的核心項目，如電子病歷、臨床路徑、預約診療、三級隨訪、優(yōu)質(zhì)護理示范病房、雙向轉診、遠程會診等，其改革發(fā)展的成效成為省、市公立醫(yī)院踐行醫(yī)改的典范。一個全新的中心醫(yī)院亮身于江城父老面前，一個更新的中心醫(yī)院正在緊鑼密鼓地謀劃和建設之中……

　　電子病歷：

　　讓醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管找到有力依托

　　病歷是醫(yī)院監(jiān)管、掌控醫(yī)療質(zhì)量的重要載體。中心醫(yī)院從2010年3月15日啟動電子病歷，4月19日在全院正式實施電子病歷。截止目前，電子病歷開始向門診鋪開。電子病歷錄入規(guī)程完全按照國家衛(wèi)生部推行的《病歷書寫基本規(guī)范2010版》，集中安排了40余場培訓，建立病歷模板120余個，統(tǒng)一規(guī)范格式，維護好整套的示范詞句，醫(yī)生只要點擊幾下鼠標，完整的內(nèi)容就會“躍然紙上”。為了確保告知的細致、深入、到位，醫(yī)院規(guī)范建立了知情同意書模板41個。醫(yī)院還在電子病歷的故障應急、密鑰簽名、準入審批程序方面明確權責，確保電子病歷的運行安全。

　　電子病歷改革不是簡單的書寫形式的改變，而是牽涉醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)管、診療流程嚴謹順暢、醫(yī)療資源高效共享等方面的全新變革。電子病歷讓病歷書寫更規(guī)范了。電子病歷執(zhí)行統(tǒng)一模版，如果操作者哪些內(nèi)容寫不全，系統(tǒng)不僅會有提示，而且無法保存，這無形當中對醫(yī)護人員形成一種強制力;電子病歷使醫(yī)療標準執(zhí)行得更科學、更到位。

　　電子病歷實現(xiàn)了醫(yī)療工作、患者診療過程的便利、高效。臨床醫(yī)生在醫(yī)院的任何一處，只要有電腦可以上內(nèi)網(wǎng)，就能隨時隨地書寫、查閱病歷。患者無需樓上樓下跑來跑去取化驗單、檢查單，醫(yī)生在自己的辦公室就可調(diào)閱;以外科患者為例，以往書寫病歷至少需要花費1.5-2小時，而通過電子病歷系統(tǒng)，只需要40分鐘左右就能完成，極大地提高了工作效率。

　　電子病歷實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的動態(tài)管理，實現(xiàn)了終末質(zhì)控和運行質(zhì)控的完好統(tǒng)一。尤其對運行質(zhì)控的把握，電子病歷可謂優(yōu)勢明顯、效力顯著：事前預警、實時監(jiān)控、重點質(zhì)控有的放矢;有效實現(xiàn)了醫(yī)生、上級醫(yī)師、職能部門的三級監(jiān)控。電子病歷因插上了信息化“翅膀”，真正實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的全局性監(jiān)管、交互性監(jiān)管、即時性監(jiān)管。

　　伴隨電子病歷在中心醫(yī)院的廣泛使用，信息化手段不斷向各個診療環(huán)節(jié)滲入，比如電子病歷與臨床路徑的結合，比如手麻系統(tǒng)、感染管理系統(tǒng)建設，比如抗生素分級管理、手術分級管理等?！盁o紙化”不僅帶來資源的高效整和與利用、診療效率與質(zhì)量的協(xié)同提高，更為患者的診療帶來便利、便捷。

　　臨床路徑

　　讓診療看得見、說得清、省得下

　　臨床路徑管理模式，就是將某種疾病(手術)所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確定類似于模塊化的診療、護理程序，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，達到較好的治療效果。打個淺顯的比方，患者入院切除闌尾，進入臨床路徑后，醫(yī)生術前應該做哪些準備、術中應該怎樣，術后如何用藥，患者正常應該幾天出院等等，都有嚴格的規(guī)程和模式。在實際診療中，醫(yī)生嚴格按路徑執(zhí)行，更能確保治療的嚴謹性、合理性;而患者在保證治療效果的同時會節(jié)約不少時間和費用，并對自身的治療情況隨時掌握，真正讓診療過程看得見、說得清、省得下。

　　臨床路徑是我國公立醫(yī)院改革的重點項目，2009年起在國內(nèi)范圍內(nèi)開展試點工作。2010年5月中下旬，中心醫(yī)院在吉林地區(qū)率先嘗試臨床路徑管理模式。初期選擇了14個臨床科室、9個病種。由于疾病的復雜性和診療過程的動態(tài)變化，臨床路徑在實際操作中會產(chǎn)生變異現(xiàn)象，這些變異既可能是臨床路徑在實際應用中進一步完善，又可能是對傳統(tǒng)診療流程進行更科學地規(guī)范，也可能是兩者在碰撞中實現(xiàn)更科學的診療模式。不同病種需要不同的臨床路徑，不同的臨床路徑需要在實踐中找到更切實的操作模式，因此這變異是挑戰(zhàn)也是機遇。

　　推行臨床路徑，中心醫(yī)院不當幌子、不充面子，而是本著對醫(yī)療事業(yè)、對患者高度負責的態(tài)度，扎實推進、時時循證、科學把控。對行之有效的路徑及時、廣泛地推進，使收益及時惠及患者;對產(chǎn)生變異的深入研究，科學求證，需要調(diào)整管理模式的及時調(diào)整，既科學穩(wěn)妥，又不半途而廢，把變異作為改進醫(yī)院各項功能的抓手。

　　變挑戰(zhàn)為機遇，以改革促發(fā)展，中心醫(yī)院采取各種手段推進臨床路徑改革的持續(xù)深入。例如，對于醫(yī)院CT檢查過于緊張，引起入院患者術前等待時間延長而導致路徑變異的情況，醫(yī)院投入大筆資金購入640層螺旋CT，并取消大型檢查項目預約制，延長工作時間，做到當日申請當日完成，極大改善了由此種情況而引起的路徑變異情況;對于因節(jié)假日休息，一些擇期手術的病例不能按照路徑的標準時間進行手術治療，醫(yī)院取消醫(yī)技科室和手術室的節(jié)假日休息制度，實行輔助科室無縫隙工作管理，以此來保證臨床路徑順利有效地進行。

　　經(jīng)過半年的嘗試，臨床路徑在中心醫(yī)院取得了顯著效果。在試行階段終期評估中，共有184例入院患者納入到臨床路徑管理，入院總費用較實施前相比下降了15%。伴隨經(jīng)驗的積累和信息化管理平臺的逐步完善，醫(yī)院逐步把實行臨床路徑的病種擴展到200種以上。

　　臨床路徑嚴格規(guī)范了醫(yī)護人員的診療行為，大處方、延遲患者住院等行為被有力地避免，診療過程科學規(guī)范，治療效果更有保證，看病貴的問題也被有效遏制。實施臨床路徑，雖然讓患者的治療費用減少了，而醫(yī)院的總收入不降反升，原因是病床的周轉更快了，單位時間內(nèi)產(chǎn)生的效益更大了，患者和醫(yī)院出現(xiàn)了雙贏的局面。臨床路徑有力彰顯了中心醫(yī)院作為公立醫(yī)院的公益性，真正踐行了“讓來中心醫(yī)院的每一位患者都看好病”。

　　預約診療

　　合理分流 便捷就診

　　2009年10月，正值“甲流”高發(fā)期，中心醫(yī)院兒內(nèi)科每天患兒就診達600余人，患兒候診時間長，容易造成交叉感染，醫(yī)院決定在兒內(nèi)科率先試行預約掛號，此后，預約診療陸續(xù)在門診鋪開。中心醫(yī)院開展的預約診療以現(xiàn)場預約、電話預約、診間預約為主?，F(xiàn)場預約就是患者直接到醫(yī)院預約診療服務臺進行預約;電話預約患者可撥打預約電話，也可撥打“114”電話號碼咨詢臺?！?14”的接線人員經(jīng)過專業(yè)培訓，可以為患者就常見病就診和診療流程做相應指引。目前預約診療又將開展網(wǎng)上預約。

　　實行預約診療可以調(diào)控門診流量，讓一部分患者錯開門診高峰期，改變原來門診排隊“三長一短”的現(xiàn)象。在診療時，掛號患者和預約患者穿插就診，保證了雙方的均衡調(diào)控。患者采用預約診療，可以即時咨詢，預先化解就診中可能遇到的困難。接待人員都是經(jīng)過訓練的有多年經(jīng)驗、高素質(zhì)的專業(yè)人員，可以在預約中完成對患者的就診指導。醫(yī)院以預約為依托，實現(xiàn)門診分流、服務對接，對患者提供貼心服務的同時滿足患者的個性化需求。截止到目前，中心醫(yī)院共預約患者萬余人次，患者候診時間較前平均縮短5分鐘/人，門診患者滿意度增加到98%以上。預約診療有效緩解了“看病難”現(xiàn)象，保證患者就診的連續(xù)性和治療的有效性，更體現(xiàn)了醫(yī)院門診服務的優(yōu)質(zhì)、高效。

　　三級隨訪

　　讓醫(yī)院服務貼心、延續(xù)

　　中心醫(yī)院針對患者疾病的預防、診治和康復開展三級隨訪。擴展服務群體，擴大服務面，把服務延伸到院外。在計算機網(wǎng)絡技術的支持下，中心醫(yī)院對服務對象進行分類、分層次管理。起初是針對腫瘤疾病、高血壓病、腦血管病、腎病、糖尿病等病種患者開展隨訪，這些患者多為老年患者，他們經(jīng)常忘記復查，經(jīng)常因缺乏專業(yè)知識導致用藥不當，對病情發(fā)展監(jiān)管不當。中心醫(yī)院的三級隨訪以電話隨訪、信件隨訪、登門隨訪、短信隨訪等方式進行。一級隨訪由住院醫(yī)師執(zhí)行，指導患者治療用藥、康復訓練、定期復診等;二級隨訪由醫(yī)院中青年骨干專家執(zhí)行，進一步為患者提供專業(yè)醫(yī)療指導;三級隨訪由醫(yī)院服務營銷部門執(zhí)行，向患者了解對醫(yī)務人員服務、技術的評價，征求患者對醫(yī)院的環(huán)境、衛(wèi)生、服務等方面的意見和建議，對患者進行人文關懷等。

　　以三級隨訪為突破口，中心醫(yī)院將逐步打造更大范圍的隨訪服務體系，如為有需要的患者提供健康管家服務，滿足不同層次患者的需求;圍繞職業(yè)病、常見病防治以及季節(jié)性保健、中醫(yī)養(yǎng)生保健等內(nèi)容，為團體患者定期舉辦健康科普知識講座，保健知識講座，定期舉辦免費專家咨詢活動、義診等，為患者提供預約專家、預約手術、預約檢查、預約住院等服務。

　　隨訪工作使醫(yī)院把服務的觸角伸到院外，伸展到服務對象的生活之中，為服務對象提供全方位的健康服務。醫(yī)院在隨訪的基礎上成立了醫(yī)患聯(lián)誼俱樂部，以特定病種患者為對象，定期組織授課、用藥指導等活動。如腎內(nèi)科成功舉辦腎友會，有會員140人。他們組織會員開辦“腎病課堂”，指導用藥，組織寫作及攝影比賽，激勵患者熱愛生活，珍惜生命。醫(yī)院還定期組織專家到社區(qū)到基層醫(yī)院開展大型義診，滿足不同層面的診療需求。三級隨訪使醫(yī)院對患者實現(xiàn)院內(nèi)、院外全程管理，對患者的身心健康實現(xiàn)有效服務，使醫(yī)院的整體管理、服務體系更加規(guī)范化、標準化。截止目前。三級隨訪已服務7543人次，舉辦義診20多次，日門診量增加27%，門診患者投訴率減少35%。

　　優(yōu)質(zhì)護理服務示范

　　變“管事”為“管人”

　　中心醫(yī)院把護理工作當作醫(yī)院提升整體服務水平的重中之重，通過實行護理工作垂直管理、推行優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程、星級服務評比、護理績效考核質(zhì)量與數(shù)量相結合等舉措，讓護士回到病人身邊，對患者的護理采取責任包保，變護理工作“管事”為“管人”，為患者實行全程細致服務，如給患者剪指甲、洗頭、擦浴等，給患者做健康指導，真正成為患者診療護理的貼心管家。

　　優(yōu)質(zhì)護理示范工程以改革護理模式為依托，實行護理工作垂直管理。所謂垂直管理就是改變原來的由科主任管護士長、護士長管護士的模式，而是采取分管院長、護理部、護士長、護士垂直直管的模式，使護士作為醫(yī)院結構中基本單元的管家，轉變成責任護士，為病人入院到出院擔任整體護理負全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個性化的護理服務模式。示范科室實施護理分組，護士包管病人，每位護士分管6到8人。模式轉變，護理的方式隨之轉變。護理站的玻璃隔斷被拆除，改建后的護理站以開放式的姿態(tài)亮相于患者面前。護士工作的場所就在病房，各護理單元主動撤掉護理站的座椅。護士不再一味地依附于醫(yī)生，在醫(yī)護活動中兩者互相監(jiān)督、互相協(xié)助。導入護理路徑，規(guī)范護士行為，使護理工作規(guī)范化。在考核機制上，實行護理質(zhì)量和數(shù)量相統(tǒng)一的原則，把“做多做少、做好做壞”進行量化，和績效掛鉤。采取星級評選的方式，激勵護士隊伍不斷提升護理服務水平。

　　通過上述舉措，中心醫(yī)院的護理服務水平得到巨大提升。2010年護理差錯比2009年下降了66.7%,示范后患者的滿意度由原來的84.33%提升到95.83%，示范后患者的陪患率降幅達89.47%。醫(yī)院的護理工作因由“事”到“人”，真正實現(xiàn)了把患者的利益放在**，真正體現(xiàn)了公益性質(zhì)。

　　雙向轉診、遠程會診

　　讓醫(yī)療資源得到合理有效利用

　　中心醫(yī)院日門診接待患者量4000人次，患者最多時門診量接近5000人次，給醫(yī)院的醫(yī)療、服務等工作帶來巨大的壓力和隱患。而基層醫(yī)院患源匱乏，部分縣鄉(xiāng)醫(yī)院經(jīng)營困難，人才流失，診療水平下降。老百姓看病難，難就難在上大醫(yī)院看病難、做檢查難、住院難。老百姓看病貴，尤其是偏遠地區(qū)的群眾看病貴，貴就貴在到大醫(yī)院醫(yī)療費用高、陪護費用高。雖然吉林地區(qū)已經(jīng)逐步實現(xiàn)全民醫(yī)療保障，但是轉診的農(nóng)合、醫(yī)保患者在三級醫(yī)院住院報銷比例小，外縣區(qū)住院患者家屬附帶的陪患費、伙食費、交通費也隨之增高。與此同時，基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療水平相對較低，設備落后，無法發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用，不能滿足群眾的基本醫(yī)療需求。

　　為了破解這一難題，中心醫(yī)院發(fā)揮中心示范作用，踐行醫(yī)改精神，計劃成立以三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)院聯(lián)合體。“醫(yī)聯(lián)體”與下級醫(yī)院采取分級轉診和雙向轉診的協(xié)作機制，為常見病、多發(fā)病病人提供基礎醫(yī)療服務。與協(xié)作醫(yī)院實現(xiàn)信息共享、專家共享、醫(yī)療資源共享、科研資源共享等。對協(xié)作醫(yī)院實行免費人員培訓、醫(yī)院管理指導、醫(yī)療設備、物資無償援助等扶持援助。各醫(yī)院間建立衛(wèi)生服務信息化網(wǎng)絡體系，實現(xiàn)病歷傳送、檢查結果異地查詢、網(wǎng)上會診、網(wǎng)上預約、建立健康檔案、慢病管理等功能。切實實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療“一體化”，逐步解決患者“看病難、看病貴”的問題。

　　對偏遠地區(qū)的患者，以及疑難危重患者的遠程醫(yī)療，中心醫(yī)院正醞釀打造吉林地區(qū)高端醫(yī)學遠程會診中心。通過遠程通信技術和信息技術，組成上聯(lián)國家級醫(yī)院、專業(yè)科室、醫(yī)學專家的遠程會診通訊網(wǎng)絡體系，下聯(lián)本地區(qū)各市、縣、區(qū)級醫(yī)院的基層遠程會診終端。充分利用區(qū)域外、區(qū)域內(nèi)的高端醫(yī)學專家資源，及時有效地為全地區(qū)居民提供高端醫(yī)療服務。通過遠程會診平臺，逐步實現(xiàn)遠程會診、遠程?？圃\斷、遠程監(jiān)護、遠程手術指導、遠程教育、遠程數(shù)字資源共享、視頻會議及雙向轉診、遠程預約等功能。有效推動醫(yī)療衛(wèi)生服務多元化發(fā)展，緩解群眾看病難的問題。

　　深入推進醫(yī)改

　　服務全方位 便捷更通透

　　伴隨重點工作的有效推進，更多跟醫(yī)改有關的工作也正在有聲有色地開展起來。在門診服務中，一卡通很快就要成為可能。醫(yī)院與銀行系統(tǒng)合作，逐步推行銀聯(lián)卡、醫(yī)保卡、農(nóng)合卡、就診卡多卡合一。先診療后結算，持卡就診簡化就診程序，極大方便患者就醫(yī)。

　　成立“康乃馨”服務中心。設立“康乃馨”服務門診和病房，嘗試全新的醫(yī)學服務模式。面向高端患者、特困無助患者、特殊需求患者，實行全程導診、全程干預、全程跟蹤服務，滿足群眾多層次醫(yī)療保健需求。

　　成立吉林市中心醫(yī)院**者協(xié)會。招募院內(nèi)退休職工、社會人士、在校學生、社會團體、城市居民等社會**者，來院為患者提供咨詢、導診、幫扶、宣傳等**服務，以此提升醫(yī)院的服務質(zhì)量，增進醫(yī)患關系。

　　實施先心病、白血病減免醫(yī)療費用救治工作。擬組織優(yōu)秀專家、先進設備、優(yōu)秀團隊，采取市政府、醫(yī)院和患者三方出資的形式，對先心病患兒、白血病患者進行減免救治。

　　借長吉一體化時機，醫(yī)院與吉林大學聯(lián)系，擬成為吉林大學吉林臨床醫(yī)院，重點解決醫(yī)院人才培養(yǎng)、對外聯(lián)系等問題。全力打造國家級全科醫(yī)師培訓基地。

　　績效考核

　　指向患者需求和質(zhì)量需要

　　伴隨醫(yī)改全面的推進，中心醫(yī)院的績效考核工作面臨諸多挑戰(zhàn)。中心醫(yī)院經(jīng)過科學論證、全新設計的績效考核辦法，以滿足患者需求、提升醫(yī)療質(zhì)量為指向?；颊咝枰裁?，質(zhì)量管理需要什么， 績效考核就指向哪里。將工作崗位和工作數(shù)量、工作質(zhì)量和工作效率、風險程度和醫(yī)療安全等管理要素、技術要素、責任要素按照一定權重納入考核范圍，以醫(yī)療質(zhì)量的高低來確立績效考核的位次。機關后勤重點考核工作執(zhí)行力、科風科貌、滿意度測評和投訴情況，把工作執(zhí)行力作為績效重點。

　　在分配機制方面，根據(jù)不同崗位責任、貢獻大小、技術難度、承擔風險的程度，適當拉開分配檔次，建立重質(zhì)量、重實績、重貢獻的分配機制。臨床科室收入向一線、向高風險、高強度、高技術崗位傾斜;管理崗位收入向敬業(yè)、想事、干事、干成事的科室傾斜。

　　考核通過有效的管理，充分挖掘內(nèi)部技術潛力，引導、調(diào)動優(yōu)秀的醫(yī)療技術人才投身醫(yī)療服務;充分調(diào)動職工的積極性，提高職工的節(jié)約意識，控制運行成本。在醫(yī)療指標考核內(nèi)容中，把“平均住院日”作為考核指標之一;在財務指標考核內(nèi)容中，把“藥占比”作為考核指標之一，顯現(xiàn)了醫(yī)院在設計上充分考慮了患者的利益訴求，以績效考核為“指揮棒”，引導科室擺脫單純地依靠增加患者數(shù)量來實現(xiàn)增收的模式，而是在側重提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效解決患者“看病難”“看病貴”的難題。

　　中心醫(yī)院的各項改革目標明確，措施有力，執(zhí)行到位，轉變發(fā)展方式，使醫(yī)院在短短3年里實現(xiàn)了又好又快發(fā)展。醫(yī)院以社會效益優(yōu)先，全力踐行醫(yī)改，解決患者“看病難”“看病貴”，“讓來中心醫(yī)院的每一位患者都看好病”。