各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

　　為規(guī)范我國慢性阻塞性肺病(以下簡稱COPD)臨床診療行為，進一步提高我國醫(yī)療機構(gòu)COPD診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國COPD患者生存率，降低致殘率和病死率，我部組織專家制定了《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　二〇一一年八月十二日

　　慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范

　　(2011年版)

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔(dān)。

　　一、定義

　　COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)<70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。

　　二、危險因素

　　COPD 發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。

　　(一)遺傳因素。

　　某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。我國人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。

　　(二)環(huán)境因素。

　　1.吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。

　　2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵，有機、無機粉塵，化學(xué)劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起COPD的發(fā)生。

　　3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。

　　4.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。

　　5.社會經(jīng)濟狀況：COPD發(fā)病與社會經(jīng)濟狀況相關(guān)。這可能與低社會經(jīng)濟階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關(guān)。

　　三、發(fā)病機制

　　煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實質(zhì)的結(jié)構(gòu)細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞(尤其是CD+8)和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。

　　四、病理

　　COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管。中央氣道(氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細支氣管)表層上皮炎癥細胞浸潤，粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道(內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。

　　COPD肺實質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細支氣管，出現(xiàn)管腔擴張和破壞。病情較輕時病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，當(dāng)病情進展后，可累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。

　　COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤。晚期繼發(fā)肺心病時，可出現(xiàn)多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。

　　五、病理生理

　　COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運動能力受限。目前認為，過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動后氣短的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和氣體交換能力進一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。

　　COPD的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)?；颊甙l(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風(fēng)險增加。COPD全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，會影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

　　六、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀。

　　1.慢性咳嗽：常為**癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。

　　2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。

　　3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴重時日?；顒由踔列菹r也感氣短。

　　4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。

　　5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。

　　(二)體征。

　　COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：

　　1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。

　　2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸;桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬;雙側(cè)語顫減弱;肺叩診可呈過清音，肺肝界下移;兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和(或)濕性啰音。

　　3.心臟：可見劍突下心尖搏動;心臟濁音界縮小;心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。

　　4.腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。

　　5.其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。

　　(三)肺功能檢查。

　　肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。

　　1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%預(yù)計值)常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。

　　2.肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高和肺活量(VC)減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。

　　3.一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。

　　4.支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1一定值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：(1)有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在;(2)不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進展;(3)受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。

　　(四)胸部X線影像學(xué)檢查。

　　1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變;發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等;并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等)鑒別有重要意義。

　　2.胸部CT檢查：高分辨CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。

　　(五)血氣分析檢查。

　　可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。

　　(六)其他實驗室檢查。

　　血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。

　　痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn);病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。

　　可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。

　　七、診斷

　　根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

　　少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

　　八、嚴重程度分級及病程分期

　　(一)COPD嚴重程度分級。

　　根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值和臨床表現(xiàn)，可對COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級(表1)。

　　表1 COPD的臨床嚴重程度分級