廣州鐵路(集團)公司文件

　　廣鐵社保[2002]43號

　　關(guān)于調(diào)整駐湘鐵路醫(yī)療保險待遇的通知

　　長沙、懷化總公司，工程總公司，客運公司，石長公司，鐵通湖南公司，廣鐵多元中心，衡陽鐵路機械學(xué)校，衡陽機械廠，大型機械化線路段，駐湘護路聯(lián)防辦公室：

　　根據(jù)湖南省勞動和社會保障廳《關(guān)于適當(dāng)調(diào)整省直管單位參保人員基本醫(yī)療保險待遇的通知》(湘勞社發(fā)[2001]292號)精神，為了減輕參保人的個人負(fù)擔(dān)，結(jié)合駐湘醫(yī)療保險制度一年運作的實際，經(jīng)湖南省勞動和社會保障廳同意，對駐湘職工醫(yī)療保險待遇進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，現(xiàn)將調(diào)整范圍及有關(guān)管理措公布，從 2002年4月1日起實施，請遵照執(zhí)行。

　　廣州鐵路(集團)公司駐湘

　　醫(yī)療保險待遇及相應(yīng)管理措施調(diào)整內(nèi)容

　　一、 基本醫(yī)療保險

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)

　　采取不同等級醫(yī)院，不同起付標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年多次住院、前二次按支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用的辦法，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院 400元;當(dāng)年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標(biāo)準(zhǔn)，在第三次及以上次數(shù)住院時，要繼續(xù)交付不足部分，當(dāng)年累計交納起付標(biāo)準(zhǔn)不超過1400元。

　　2、降低自付比例

　　當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人在二級醫(yī)院要按下列比例分段負(fù)擔(dān)(在三級醫(yī)院住院，分段負(fù)擔(dān)比例上浮5個百分點;一級醫(yī)院分段負(fù)擔(dān)比例下降2個百分點)：

　　3000元(含3000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的20%調(diào)至18%;

　　3000元至10000元(含10000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的15%調(diào)至13%

　　10000元到20000元(含20000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的10%調(diào)至8%

　　20000元至最高支付限額以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的6%調(diào)至5%

　　70歲以下退休人員按上述自付比例由原來的65%調(diào)至60%負(fù)擔(dān)

　　70歲以上退休人員按上述自付比例的50%負(fù)擔(dān)

　　3、門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床

　　(1)門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床統(tǒng)籌基金支付費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的費用也不需要減免個人賬戶。凡符合規(guī)定的門診特殊病種特殊檢查、特殊治療和家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金與個人共同支付，支付比例仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　(2)擴大門診特殊病種范圍：帕金森氏綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗?、系統(tǒng)性硬皮病。

　　(3)加強門診特殊服務(wù)的管理

　　由于門診特殊服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用不需沖減完個人賬戶，降低了申請門診特殊服務(wù)的門檻。因些必須要加強管理，具體辦法見《關(guān)于加強門診特殊病種、檢查、治療和家庭病床管理的通知》

　　4、提高統(tǒng)籌基金支付床位費的標(biāo)準(zhǔn)

　　三級醫(yī)院每人每天最高超不過25元;二級醫(yī)院每天最高不超過15無;一級醫(yī)院每天最高不超過12元，床位費低于以上費用的按實際發(fā)生的費用結(jié)算

　　5、計劃育最高費用限額控制

　　女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)分娩時所以生的基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費。實行最高費用限額控制，控制指標(biāo)由長沙、懷化醫(yī)療保險中心結(jié)合實際制定，低于最高費用限額的以實際發(fā)生的費用支付。病人因現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算，憑發(fā)票清單回醫(yī)保中心報銷，二天內(nèi)由院辦理

　　二、 大病互助

　　1、提高職工大病互助最高支付限額：由原來的10萬調(diào)整為13萬元。

　　2、降低參保人個人自付比例：大病互助費主要支付當(dāng)年參保人住院費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至13萬元以下醫(yī)療費用，但參保人在二級醫(yī)院要按下列比例分段負(fù)擔(dān)(在三級醫(yī)院住院，分段負(fù)擔(dān)比例上浮5個百分點;一級醫(yī)院分段負(fù)擔(dān)比例下降2個百分點)：

　　40000元至60000元(含60000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的20%調(diào)至15%;

　　60000元至80000元(含80000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的10%調(diào)至8%

　　80000元至130000元(含130000元)以內(nèi)部分，個人負(fù)擔(dān)比例由原來的5%調(diào)至4%

　　三、 家屬住院保險

　　1、 起付標(biāo)準(zhǔn)

　　采取不同等級醫(yī)院，不同起付標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年多次住院、前二次按次支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用的辦法。每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院 400元;當(dāng)年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標(biāo)準(zhǔn)，在第三次及以上次數(shù)住院時，要繼續(xù)交付不足部分。當(dāng)年累計交納起付標(biāo)準(zhǔn)不超過1400元

　　2、家屬參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理比照集團公司《廣鐵集團公司駐湘職工基本醫(yī)療費用報銷管理辦法》(廣鐵勞[2000]578號)執(zhí)行。

　　3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的門診費用全部由其個人支付;住院發(fā)生的費用，家屬住院保險費支付20%。

　　四、離休人員醫(yī)療保險

　　離休人員將IC卡轉(zhuǎn)借他人使用或為他人開藥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不論情節(jié)嚴(yán)重程度，對參保人和定點醫(yī)院進(jìn)行以下處罰：

　　1、取消離休人員本人當(dāng)年醫(yī)療保險待遇，即自發(fā)現(xiàn)之日起從本人離休金中扣回當(dāng)年已發(fā)生的全部醫(yī)療費用，再發(fā)生的醫(yī)療保險費用由本人支付，醫(yī)療保險自控制標(biāo)的節(jié)約費用不再返回;

　　2、以定點醫(yī)療機構(gòu)除拒付當(dāng)次所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并扣除定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月全部醫(yī)療保險服務(wù)保證金

　　五、獎勵

　　考核后扣除的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)保證金可用于以下獎勵：

　　舉報或杜絕違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事，經(jīng)查證屬實，對舉報或杜絕人給予獎勵，標(biāo)準(zhǔn)為1000——5000元.