一、基本要求
（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。
（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。
（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。
（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照國內(nèi)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。
（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。
二、部分項(xiàng)目填寫說明
（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。
（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。
（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。
（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。
（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的單獨(dú)性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。
（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。
（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。
（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。
（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。
（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。
（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。
（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。
（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。
（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。
（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。
（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。
（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。
（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。
（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。
（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。
（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。
1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。
2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。
（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。
1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。
2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。
3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。
4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。
（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。
（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。
（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。
（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。
（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。
（二十八）簽名。
1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。
2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。
3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。
4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。
5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。
6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。
（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照國內(nèi)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。
（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：
1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；
2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；
3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；
4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。
（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：
切口分組 切口等級/愈合類別 內(nèi)涵
0類切口   有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口
Ⅰ類切口 Ⅰ/甲 無菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 無菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿
Ⅰ/其他 無菌切口/出院時切口愈合情況不確定
Ⅱ類切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿
Ⅱ/其他 沾染切口/出院時切口愈合情況不確定
Ⅲ類切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿
Ⅲ/其他 感染切口/出院時切口愈合情況不確定

1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。
2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。
（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：
1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。
2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。
3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。
4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。
5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。
6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。
（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。
（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。
（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。
住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型：
1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。
（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。
（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。
（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。
（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。
2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用
（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。
（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。
（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。
（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。
3.治療類：
（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。
（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。
4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。
5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。
6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。
（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。
（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。
7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。
（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。
（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。
8.血液和血液制品類：
（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。
（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。
（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。
（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。
（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。
9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。
（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。
（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。
（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。
10.其他類：
其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。