威海市立醫(yī)院是一座集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健于一體的現(xiàn)代化三級綜合性醫(yī)院,是濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,大連醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院,威海市醫(yī)療中心。是全市區(qū)域內(nèi)規(guī)模最大、綜合醫(yī)療勢力最強(qiáng)、現(xiàn)代化程度最高的百年老院。

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威海市立醫(yī)院

  威海市立醫(yī)院是一座集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健于一體的現(xiàn)代化三級綜合性醫(yī)院,是濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,大連醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院,威海市醫(yī)療中... [ 詳細(xì) ]

  • 【類型】三級乙等 / 綜合醫(yī)院
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  • 【網(wǎng)址】www.shiliyiyuan.cn
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帶狀皰疹后神經(jīng)痛

時間:2012-10-29 14:38來源:求醫(yī)網(wǎng)

  帶狀皰疹是常見的臨床疾病,特別是在免疫力低下的群體中發(fā)病率較高,除皮損外常伴有程度不等的神經(jīng)痛癥狀。對于部分患者皮疹消退后疼痛癥狀可持續(xù)數(shù)周,甚至數(shù)月、數(shù)年。疼痛程度較為劇烈,甚至存在明顯的觸誘發(fā)痛,這種頑固性疼痛稱為“帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia,PHN)”。目前一般認(rèn)為與帶狀皰疹相關(guān)的疼痛可分為3類:急性皰疹性疼痛,為伴隨皮疹而發(fā)生的疼痛,持續(xù)30天左右; 亞急性皰疹性疼痛,發(fā)疹后持續(xù)30—120天的疼痛;PHN,發(fā)疹后持續(xù)120天以上的疼痛。

  帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床特征

  帶狀皰疹皮疹的發(fā)生是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)在受感染的感覺神經(jīng)節(jié)和周圍感覺神經(jīng)纖維繁殖、復(fù)制的結(jié)果。VZV也可沿神經(jīng)通路到達(dá)相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)及鄰近的脊索,甚至進(jìn)入血液循環(huán)。VZV的激活能誘導(dǎo)機(jī)體的細(xì)胞免疫,同時也可引起神經(jīng)元的炎癥、出血及結(jié)構(gòu)破壞。在此期間患者可感覺到與受累神經(jīng)相應(yīng)的皮膚區(qū)之前驅(qū)性疼痛或不適,此種前驅(qū)癥狀通常持續(xù)數(shù)日,當(dāng)病毒顆粒到達(dá)真皮和表皮時患者即發(fā)生帶狀皰疹特征性皮疹并出現(xiàn)神經(jīng)疼痛。多達(dá)60%-70%的老年患者(大于60歲)在皮疹痊愈后仍有疼痛感并發(fā)展為PHN。除了年齡外,急性期皮疹和疼痛的嚴(yán)重程度也是PHN發(fā)生的危險因素。

  PHN是帶狀皰疹治療中最為棘手的問題,大部分PHN 患者主訴下列幾種不同類型的疼痛和感覺異常:鉆痛、刺痛、閃痛、燒灼痛、電擊樣疼痛、異常性疼痛、對重復(fù)刺激逐漸增強(qiáng)的疼痛、感覺過敏以及難以忍受的瘙癢。

  PHN的發(fā)生機(jī)制

  PHN與帶狀皰疹急性期疼痛相同均是神經(jīng)性疼痛。它不僅是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果,還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對信號處理的變化有關(guān)。在周圍神經(jīng)系統(tǒng)方面,一方面病毒引起神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的異位沖動伴隨著初級傳入神經(jīng)元的某些電壓閘門鈉通道的mRNA 的表達(dá)增強(qiáng)。在產(chǎn)生異位沖動處的鈉通道聚集,而使動作電位閾值下降。另一方面激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子TNF-α能誘導(dǎo)初級傳入傷害感受器異位活動,造成周圍神經(jīng)干的急性炎癥,致使患者疼痛和痛覺過敏。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面,VZV 活化導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)的炎癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受傷害的通路發(fā)生重要的變化,傳入神經(jīng)阻滯。這些改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號傳遞神經(jīng)元的活動性異常增高;無髓初級傳入中樞末梢的變性造成后角內(nèi)突觸再生,導(dǎo)致Aβ2機(jī)械感受纖維和后根神經(jīng)元間錯誤的方向連接,從而使傷害感受器不能正常輸入;傷害感受器功能亢進(jìn)使中樞致敏。

  PHN 的治療

  PHN 治療的藥理切入途徑有三:第一是作用在受累皮膚的局部用藥;第二是影響感覺軸突神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性的藥物;第三是對神經(jīng)損傷相關(guān)的突觸改變起作用的藥物。PHN 藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為患者自覺止痛> 30 %,副作用可耐受,且患者的活力和功能相應(yīng)增強(qiáng)。

  1. 藥物治療:抗驚厥藥物如加巴噴丁和普瑞巴林等對PHN療效確切,是目前治療PHN的一線藥物,此外三環(huán)類抗抑郁藥及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥也有一定的療效。局部應(yīng)用局麻藥及辣椒素制劑等也可有效緩解疼痛癥狀。阿片類藥物作用較為有限。

  2. 皮內(nèi)感受器阻斷:阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路,可以有效緩解疼痛癥狀,一般經(jīng)三到五次皮內(nèi)感受器阻滯治療,可有效減輕PHN所致疼痛。

  3. 對上述治療效果不佳的患者可考慮椎管內(nèi)阻滯或鞘內(nèi)持續(xù)注藥治療。

  PHN 的預(yù)防

  對于PHN預(yù)防,目前較為一致的觀點是:及早的發(fā)現(xiàn)、就診及治療是積極預(yù)防PHN發(fā)生的重要前提。在帶狀皰疹急性期采用一些療法,可能有助于減少發(fā)生PHN 的危險性,應(yīng)在發(fā)疹后及早施行??共《舅幙煽s短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間,現(xiàn)在主張應(yīng)用抗病毒藥,例如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋,以減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間和發(fā)生PHN 的危險性。不接受抗病毒藥治療的年長患者(超過50 歲) 發(fā)生PHN 的癥狀更嚴(yán)重,持續(xù)時間更長。伐昔洛韋的療效似乎優(yōu)于阿昔洛韋。

  帶狀皰疹患者常接受短程皮質(zhì)類固醇口服、靜脈或局部注射治療,以預(yù)防PHN 的發(fā)生,常推薦的療法為:口服潑尼松連續(xù)3周,其中第一周劑量為60mg/d,以后兩周劑量分別為30mg/d和15mg/d。但目前對這種療法的效果仍存在爭議,一些研究似乎表明皮質(zhì)類固醇能減輕PHN 的早期疼痛癥狀,但不能緩解慢性神經(jīng)痛。另一些研究則顯示接受潑尼松治療的治療組PHN 的持續(xù)時間和強(qiáng)度與對照組相比沒有差異。最近一項大型、隨機(jī)、對照試驗表明聯(lián)合應(yīng)用潑尼松與阿昔洛韋能明顯縮短急性神經(jīng)炎的病程和止痛藥的療程,但對帶狀皰疹發(fā)作后持續(xù)6 個月以上的疼痛無效。而對于老年患者來說,應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇應(yīng)權(quán)衡可能獲得的益處和潛在的危險。

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