世界衛(wèi)生組織(WHO)與國(guó)內(nèi)心肌病診斷與治療建議工作組將原發(fā)性心肌病分類(lèi)和命名為擴(kuò)張型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五類(lèi)。病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病屬繼發(fā)性，左室心肌致密化不全納入未定型心肌病。心肌致密化不全(NVM)是以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深隱窩為特征的一種與基因相關(guān)的遺傳性心肌病。NVM過(guò)去被稱(chēng)為海綿狀心肌、竇狀心肌持續(xù)狀態(tài)以及胚胎樣心肌等。

　　1 流行病學(xué)

　　美國(guó)德克薩斯州兒童醫(yī)院回顧分析26 000名兒童心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心臟病患者344例，其中NVM占9.5%。澳大利亞對(duì)10歲以下兒童心肌病流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童NVM占所有新發(fā)心肌病的9.2%，排在第3位，僅次于擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。從目前的病例報(bào)道來(lái)看，男性發(fā)病率高于女性。檢索國(guó)內(nèi)1989年1月—2006年6月報(bào)道NVM共71例，其中男性占76%，女性占24%;診斷最小年齡3 d，最大76歲，平均33.5歲。閆朝武等報(bào)道NVM 31例，其中男性23例(74.2%)，女性8例(25.8%)，年齡13～64歲，平均(39.9±15.7)歲，其中18歲以上成年患者占主體(29例)，達(dá)93.5%，可能與患者就診晚有關(guān)。

　　2 病因與發(fā)病機(jī)制

　　NVM的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為心臟胚胎期心肌纖維致密化過(guò)程異常終止導(dǎo)致本病，是一種少見(jiàn)的先天性遺傳性心肌疾患。兒童病例多呈家族性，12%～50%的NVM患者都有家族史，且常合并心臟畸形及其他遺傳性疾病。

　　3 病理改變

　　NVM的病理特點(diǎn)是，主要累及左室的異常粗大數(shù)目眾多的肌小梁向心室內(nèi)突起和深陷交錯(cuò)的小梁間隱窩。NVM常合并各種心臟畸形，尤其見(jiàn)于嬰幼兒和兒童患者。

　　大體標(biāo)本可見(jiàn)心臟增大，冠狀動(dòng)脈正常，受累部位呈現(xiàn)兩層結(jié)構(gòu)，外層由致密化心肌組成，為心外膜帶;內(nèi)層由非致密化心肌組成，為內(nèi)膜帶。表現(xiàn)為數(shù)目眾多突出于心室腔肌小梁和深陷的小梁隱窩，小梁隱窩常深達(dá)心室壁的外1/3，并與心室腔相交通，不與冠脈循環(huán)相交通。受累心肌分布不均勻，往往呈現(xiàn)局限性，常累及左心室心尖部、側(cè)壁或下壁，累及室間隔極為少見(jiàn)。少數(shù)累及右心室，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道可累及雙心室。在肌小梁形成的隱窩內(nèi)可見(jiàn)左室附壁血栓形成。在組織學(xué)上心內(nèi)膜形成了海綿狀外觀，心內(nèi)膜下纖維組織、膠原纖維組織增生明顯，可見(jiàn)心肌組織結(jié)構(gòu)破壞、纖維化、斑痕形成以及退行性改變，有時(shí)可見(jiàn)到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　4 臨床表現(xiàn)

　　NVM臨床表現(xiàn)多樣，其臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常及體循環(huán)栓塞三大臨床特點(diǎn)，其他還有猝死、特殊面容、發(fā)紺、生長(zhǎng)受限等。查體心臟擴(kuò)大，心臟聽(tīng)診?？砂l(fā)現(xiàn)心臟雜音。

　　4.1 心力衰竭 心力衰竭是NVM患者就診的主要原因，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為30%～73%。國(guó)內(nèi)約有77.27%的患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于0.5，存在不同程度心力衰竭表現(xiàn)的患者為66.2%。約10%患者無(wú)明顯癥狀，在體檢中發(fā)現(xiàn)。

　　4.2 心律失常與心電圖改變 心電圖異常發(fā)生率非常高，國(guó)外報(bào)道在88%～94%。國(guó)內(nèi)為87.32%，其中以室性心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)最多見(jiàn)，其他心電圖異常有心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、異常Q波、R波遞增不良等。另外有45.16%的患者存在ST?T改變。王嘯瀾等報(bào)道1例NVM患者心電圖多次出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波改,其特異性表現(xiàn)為：①T波巨大倒置，非對(duì)稱(chēng)性;②倒置T波在V3～V5導(dǎo)聯(lián)大于1 mV,aVR、V1為寬而直立的T波;③T波寬大畸形，前肢與ST段融合，T波后肢與隱匿、倒置的U波融合，T波開(kāi)口及頂部增寬，最低(高)點(diǎn)圓鈍;④不伴ST段偏移及病理性Q波;⑤QT間期顯著延長(zhǎng)(0.68 s)。該種形態(tài)特異的巨大倒置T波，酷似美國(guó)與加拿大國(guó)界上的Niagara瀑布，故稱(chēng)為Niagara瀑布樣T波。

　　4.3 血栓栓塞 既往報(bào)道血栓栓塞發(fā)生率較高，達(dá)21%～37.5%。國(guó)內(nèi)71例患者體循環(huán)發(fā)生率僅為8.45%。閆朝武等報(bào)道31例患者，左室附壁血栓的發(fā)生率為9.6%，其中僅1例有明確的腦栓塞史。Stollberger研究發(fā)現(xiàn)，在排除了左室功能不全、房顫等因素后，單純左室致密化不全因素并不增加外周動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)。以上研究提示NVM并不是栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，只有當(dāng)NVM合并其他栓塞危險(xiǎn)因素(如房顫、心力衰竭等)才需要抗凝治療。

　　5 診斷與鑒別診斷

　　NVM診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖改變，超聲心動(dòng)圖(UCG)可特異性的顯示心肌結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，是優(yōu)選的影像學(xué)檢查。必要時(shí)可行經(jīng)食道UCG或心肌聲學(xué)造影檢查。磁共振成像(MRI)對(duì)NVM診斷有較好的敏感性(86%)和特異性(99%)，可用于UCG診斷不明確的情況。其他檢查手段如CT、心室造影等也能為診斷提供幫助。

　　5.1 UCG診斷NVM標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)于左室NVM至少有3種不同的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　5.1.1 2006年Jenni等診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①不合并存在其他的心臟畸形(孤立性心肌致密化不全);②可見(jiàn)到典型的兩層不同的心肌結(jié)構(gòu)，外層(致密化心肌)較薄，內(nèi)層(非致密化心肌)較厚，其間可見(jiàn)深陷隱窩，心室收縮末期內(nèi)層非致密化心肌厚度與外層致密化心肌厚度比值大于2;③病變區(qū)域主要位于心尖部(>80%)、側(cè)壁和下壁;④彩色多普勒可測(cè)及深陷隱窩之間有血流灌注并與心腔相通，而不與冠脈循環(huán)相通。目前此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛。

　　5.2 NVM的鑒別診斷 在部分正常成人中有不同程度的左室肌小梁粗大現(xiàn)象。其他心肌病中，肥厚型心肌病合并左室粗大肌小梁多見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病及高血壓性心肌病次之，因此有必要加以鑒別。其鑒別要點(diǎn)在于嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，NVM收縮期(UCG標(biāo)準(zhǔn))或舒張期(MRI標(biāo)準(zhǔn))N/C≥2，其他種種原因造成的左室肌小梁粗大都不會(huì)達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

　　6 治療與預(yù)后

　　目前對(duì)NVM沒(méi)有特殊治療，類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病那樣主要針對(duì)心力衰竭、心律失常的治療，對(duì)存在房顫、心力衰竭及其他血栓形成風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需預(yù)防性抗凝治療。心律失常是導(dǎo)致猝死的重要原因，常需抗心律失常藥物治療，也可考慮使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。心力衰竭存在心室不同步收縮時(shí)可行心室再同步起搏(CRT)治療，也可植入具有雙心室起搏兼ICD功能的CRT?D。在終末期，需行心臟移植。

　　既往病例報(bào)道顯示NVM預(yù)后較差，約38%～59%的患者死亡或行心臟移植,死亡原因以猝死、心力衰竭最常見(jiàn)。近年來(lái)的研究報(bào)告顯示，NVM預(yù)后可能比以前預(yù)計(jì)要好。