酒精性肝病(ALD)的治療對(duì)于酗酒者/酒精依賴者和醫(yī)生都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。戒酒或者減少酒精的攝入量，營(yíng)養(yǎng)支持和綜合治療依然是酒精性肝病治療的基本策略。

　　1. 戒酒措施：ALD患者戒酒可以改善組織學(xué)、防止病情的進(jìn)展以及提高生存率，疾病早期戒酒30%的患者可以完全恢復(fù)健康。ALD患者戒酒與繼續(xù)飲酒的7年生存率分別為80%和50%。作為病因治療，戒酒是最主要和最基本的措施，也是最有效和最困難的方法[1-2]。戒酒治療包括行為干預(yù)和藥物干預(yù)。對(duì)于被動(dòng)飲酒和酒精依賴較輕者，應(yīng)該在充分告知、認(rèn)識(shí)過(guò)量飲酒危害的基礎(chǔ)上，通過(guò)親友的幫助以及心理輔導(dǎo)、糾正不良的生活行為而徹底戒酒。對(duì)于酗酒者和嚴(yán)重酒精依賴者，可采取逐漸減少飲酒量，控制攝入酒精量<20g/d，隨訪肝功能，維持轉(zhuǎn)氨酶在基本正常的范圍。對(duì)于不能通過(guò)上述措施戒酒或者減少酒精攝入量的患者可選擇藥物干預(yù)[1]。安康市中心醫(yī)院感染性疾病科江自成

　　戒酒硫(Disulfiram)是乙醛脫氫酶遏制劑，阻止乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸，促使患者建立對(duì)飲酒的厭惡反射，從而提高戒酒的成功率。同時(shí)戒酒硫也是多巴胺β羥化酶，通過(guò)影響多巴胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)發(fā)揮其治療作用。由于該藥可造成乙醛在體內(nèi)聚積，具有一定毒性作用，有報(bào)道在戒酒硫使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肝毒性和肝功能衰竭，因此，必須在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下使用。多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示：納曲酮、托吡酯(topiramate)能有效降低嗜酒者對(duì)酒精的依賴，減輕對(duì)飲酒的渴望，減少酒精攝入量。巴氯芬(baclofen)是惟一報(bào)道應(yīng)用于酒精性肝硬化患者戒酒的藥物，隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)觀察了84例酒精性肝硬化患者的療效。巴氯芬治療12周，隨訪4周，71%的患者明顯降低酒精依賴或保持于戒酒狀態(tài)，安慰劑組僅為29%。阿坎酸(acamprosate)是水溶性?；撬嵫苌?，通過(guò)遏制神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸緩解戒斷綜合征，提高戒酒率，不良反應(yīng)僅為輕微腹瀉。薈萃分析結(jié)果顯示與安慰劑比較其戒酒率36%左右，停藥后療效可維持1年。

　　上述藥物均能不同程度地提高戒酒率，但是缺乏大規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床研究，存在不同程度的不良反應(yīng)作用，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。在戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征的發(fā)生。

　　2. 營(yíng)養(yǎng)支持：由于攝入不足、消化吸收不良、食欲下降、肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足導(dǎo)致ALD患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀況與ALD并發(fā)癥(肝性腦病、腹水、肝腎綜合征)、感染的發(fā)生以及生存率有關(guān)，所以維持正氮平衡，補(bǔ)充能量及足夠的維生素、微量元素非常重要。多項(xiàng)臨床研究提示，營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善ALD患者的肝功能指標(biāo)和中長(zhǎng)期的病死率，但對(duì)近期病死率無(wú)影響[3-4]。

　　3. 酒精性肝炎的治療：糖皮質(zhì)激素是重癥酒精性肝炎(判別函數(shù)DF≥32和(或)肝性腦病患者)治療最有效的藥物。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析表明糖皮質(zhì)激素可提高重癥酒精性肝炎患者的生存率(治療組85%，安慰劑組65%)[5]。治療第7天膽紅素水平低于治療第1天膽紅素水平是評(píng)估激素療效的重要指標(biāo)。但是治療結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議，合并有消化道出血、急性感染和肝腎綜合征的患者不適合使用。

　　腫瘤壞死因子(TNFα)在ALD的發(fā)病機(jī)制中具有重要地位。己酮可可堿是一種非特異性的磷酸二酯酶遏制劑，遏制TNFα的基因轉(zhuǎn)錄及合成，減少其下游效應(yīng)炎癥因子的表達(dá)而發(fā)揮治療作用。己酮可可堿通過(guò)降低肝腎綜合征的發(fā)生，改善重癥酒精性肝炎患者的短期生存率[6]。

　　英夫利昔單抗是以TNFα為靶點(diǎn)的人鼠嵌合型抗體，少數(shù)預(yù)試驗(yàn)顯示對(duì)重癥酒精性肝炎可改善Maddrey判別函數(shù)值和生物化學(xué)指標(biāo)。但英夫利昔單抗治療重癥酒精性肝炎的結(jié)果報(bào)道不一致，學(xué)術(shù)上也存在爭(zhēng)議，即基礎(chǔ)水平的TNFα對(duì)肝臟再生是需要的，治療的目的應(yīng)該是下調(diào)TNFα的活性而不是完全阻斷TNFα[7]。

　　4. 其他治療：美他多辛是維生素B6和吡咯烷酮羧酸化合物，一種乙醛脫氫酶的激活劑?？杉铀倬凭珡难逯星宄?，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明美他多辛對(duì)酒精性肝病血清學(xué)改善率顯著高于對(duì)照組，但對(duì)影像學(xué)脂肪肝程度改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　S-腺苷蛋氨酸具有抗氧化、降低TNF等炎癥因子、維持線粒體功能，轉(zhuǎn)化形成谷胱甘肽的作用，可降低ALD的病死率，減少對(duì)肝移植的需求[8]。多烯磷脂酰膽堿雖不能改善ALD患者組織學(xué)，但是它可以提高ALD患者治療的有效率，改善患者的臨床癥狀和體征，有降低患者早期病死率和防止患者組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類、還原型谷胱甘肽等藥物均有不同程度的抗氧化、抗炎、抗纖維化等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。但應(yīng)合理選用，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物。

　　中醫(yī)藥在治療ALD方面，多停留在臨床觀察總結(jié)階段，缺乏對(duì)照及大樣本的前瞻性研究，缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ALD病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，篩選臨床重復(fù)性好、療效高的方藥，用于輔助治療。

　　5. 并發(fā)癥處理：ALD的并發(fā)癥如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等，應(yīng)按照相應(yīng)的指南進(jìn)行處理。對(duì)于終末期ALD，如具備適應(yīng)證，可考慮肝移植，移植前必須戒酒3個(gè)月。