以下腦血管痙攣防治的主要循證證據(jù)多來自動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)，其他的腦血管痙攣可以此為參考，根據(jù)患者情況酌情處理。

　　腦血管痙攣一旦發(fā)生，危害嚴(yán)重，沒有特異性的臨床癥狀和體征，各種只要輔助檢查手段，如DSA、TCD、CTA等也都有各自的局限性，而腦血管痙攣在臨床癥狀和血管造影的影響上表現(xiàn)出不一致性。此外，遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生于SAH后第3-5天，并持續(xù)2-3周。因此，對于腦血管痙攣的防治原則應(yīng)包括病因治療、預(yù)防為主、全程治療、防治并發(fā)癥等4個方面。駐馬店市第一人民醫(yī)院外科尼占洪

　　(1)血管造影或TCD提示腦血管痙攣，患者有臨床癥狀：需要盡早治療，以及動態(tài)監(jiān)測。

　　(2)血管造影或TCD提示腦血管痙攣患者無臨床癥狀：建議預(yù)防性治療，同時動態(tài)監(jiān)測，如出現(xiàn)臨床癥狀，及時調(diào)整治療方案。

　　(3)血管造影或TCD未發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，但患者有臨床癥狀，也需要給與治療，動態(tài)監(jiān)測。(4).對于存在腦血管痙攣高危因素的患者，如自發(fā)性aSAH，創(chuàng)傷性SAH及大血管周圍手術(shù)后等，盡管患者暫時沒有臨床癥狀，仍需加強病情監(jiān)測，并給與預(yù)防性治療。

　　(5)具體治療措施的原則包括：改善血液動力學(xué)參數(shù)，恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)機制，維持有效血容量，保持有效腦灌注，控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫等。

　　(6)一般性防治措施的兩個核心環(huán)節(jié)是血壓和液體(血容量以及電解質(zhì)平衡)的管理。

　　2.病因治療

　　對于自發(fā)性SAH的患者早起病因治療是治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)在患者就診后盡早行腦血管造影或CTA檢查，一旦證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂，視患者情況盡早行動脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。這樣可以顯著減少動脈瘤再次出血危險，并為清除引流SAH創(chuàng)造條件，如患者來院是已超過較好治療時機，則應(yīng)根據(jù)患者病情決定。

　　早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防SAH后腦血管痙攣的有效手段。在對動脈瘤等病因處理后，腦脊液引流可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及減少其他致痙攣物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦積水。常用的方法包括反復(fù)腰穿引流血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流。

　　在一般的顱腦手術(shù)以及血管內(nèi)介入栓塞治療操作中，也要考慮盡可能減輕局部血管刺激和損傷，避免手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，誘發(fā)腦血管痙攣。

　　3.藥物治療

　　3.1鈣拮抗劑　通過阻止血管平滑及細(xì)胞的鈣異常內(nèi)流來降低腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，是臨床防治腦血管痙攣的最常用方法。國內(nèi)外多項循證醫(yī)學(xué)研究均證實，鈣離子拮抗劑能夠降低血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)功能損傷，減少患者死亡率，改善預(yù)后。

　　在各種鈣拮抗劑中，目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。這是一種具有顱內(nèi)血管高度選擇的第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，對顱內(nèi)血管以外的其他血管擴張作用較弱。尼莫地平目前也是美國心臟學(xué)會、加拿大及意大利等多個國家和地區(qū)的SAH診療指南中推薦防治SAH后腦血管痙攣的優(yōu)選藥物。

　　遵循早期、全程、足量、安全的原則，推薦尼莫地平的用法用量如下：

　　(1)早期：自發(fā)性SAH患者入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平，建議靜脈輸注。(2)全程：腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2-3周，因此尼莫地平維持治療至少需要14-21天。建議尼莫地平靜脈輸注14天后改為口服序貫治療。(3)足量：尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70kg或血壓不穩(wěn)定的患者：起始劑量為0.5mg/h如耐受性良好，2h后可增加至1mg/h;體重大于70kg的患者：起始劑量為1mg/h，如耐受性良好，2h后可增加至2mg/h。每天靜脈給藥量為24-48mg。尼莫地平半衰期約1.5h，靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥?？诜扑]劑量為60mg每4小時1次。(4)安全：研究表明尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。尼莫地平對顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似。(5)術(shù)中局部灌洗：將配置的尼莫地平稀釋液(1：19尼莫地平注射液/林格氏液)加溫至與血液溫度相同后，于術(shù)中腦池滴注。

　　3.2鎂劑　國內(nèi)外一些臨床研究證實，硫酸鎂對腦血管痙攣有一定的防治作用。起始劑量為10mg/kg體重靜脈滴注，維持劑量為30mg/(kg.d).

　　3.3罌粟堿　罌粟堿是一種血管擴張劑，局部應(yīng)用可高選擇性作用于痙攣動脈，缺點為作用時間短，對老年患者的血管擴張作用下降。用法：0.3%罌粟堿溶液100ml以0.1ml/s速度動脈內(nèi)灌注。可用于血管內(nèi)介入治療時動脈內(nèi)灌注或開顱手術(shù)中局部灌洗。

　　3.4其他藥物　法舒地爾是一種蛋白酶遏制劑，主要是通過遏制Rho激酶活性，減少血管平滑肌細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高的敏感性。為避免誘發(fā)動脈瘤再破裂的危險性，應(yīng)在導(dǎo)致SAH的顱內(nèi)動脈瘤被夾閉或栓塞后再開始使用。而且用藥時間不宜超過2周。法舒地爾的推薦用法為每日2-3次，每次30mg靜脈滴注30分鐘。

　　關(guān)于內(nèi)皮素受體拮抗劑的臨床試驗證實它具有緩解血管痙攣的嚴(yán)重程度、降低腦缺血發(fā)生率的趨勢。

　　一些關(guān)于卒中的臨床試驗提示，他汀類藥物也能降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善預(yù)后，目前尚處于臨床試驗階段。

　　4.血管內(nèi)治療

　　腦血管痙攣的血管內(nèi)治療有兩種方法：球囊血管擴張成形術(shù)和動脈內(nèi)血管擴張藥物直接灌注。二者可單獨或聯(lián)合使用。

　　5.血流動力學(xué)治療

　　升高血壓、擴容、和血液稀釋合稱為3H治療。是臨床常用的一種方法。如果采用，必須有加強監(jiān)護措施，即相應(yīng)的動脈壓、中心靜脈壓、血常規(guī)、生化等動態(tài)監(jiān)測手段。(1)升高動脈壓應(yīng)該在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)或栓塞治療成功之后開始，收縮壓可維持在140-200mmHg水平，根據(jù)臨床癥狀改善程度加以調(diào)整。升壓藥的常用藥物為多巴胺、也可考慮采用多巴酚丁胺或腎上腺素。(2)擴容治療必須監(jiān)測中心靜脈壓，維持在8-10mmHg，即100-130cmH2O。(3)血液稀釋治療可選用膠體溶液降低紅細(xì)胞壓積至30%-35%。

　　在使用三H治療時要注意相應(yīng)的并發(fā)癥，如升高血壓可增加心肌工作負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血;循環(huán)容量增加可能導(dǎo)致肺水腫、血管源性腦水腫、低鈉血癥、血液粘稠度下降，血小板聚集能力減低可能誘發(fā)出血等。禁忌證：破裂動脈瘤尚未夾閉或栓塞;CT　顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞;顱內(nèi)壓明顯增高，合并腦水腫;患者合并嚴(yán)重的原發(fā)性心腎疾病等。