在各臨床科室大力支持配合，以及醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部和感染管理科協(xié)同合作下，我院圍手術(shù)期感染控制工作得到長(zhǎng)足進(jìn)步，抗菌藥物預(yù)防性使用日趨規(guī)范，醫(yī)生感控意識(shí)愈發(fā)增強(qiáng)。結(jié)合院長(zhǎng)查房提出的問(wèn)題，感染管理科對(duì)胃部腫瘤科2012年6月住院患者進(jìn)行了醫(yī)院感染相關(guān)因素專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。針對(duì)這次調(diào)查結(jié)果以及日常臨床工作中出現(xiàn)的感控相關(guān)問(wèn)題，于9月11日對(duì)Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)臨床科室醫(yī)務(wù)人員共45人進(jìn)行了一次醫(yī)院感染預(yù)防與控制專(zhuān)題講座，并進(jìn)行了考核。主要從圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用需要注意的幾個(gè)問(wèn)題、細(xì)菌培養(yǎng)的臨床意義和標(biāo)本的采集、運(yùn)送和判斷以及胃部腫瘤科2012年6月醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果三個(gè)方面，歸納了我院日常感控工作中出現(xiàn)的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題：

　　一、圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)

　　我院Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢替唑、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦以及克林霉素等。頭孢替唑半衰期為0.33小時(shí)，頭孢呋辛約為1.2小時(shí)，頭孢哌酮約為1.7小時(shí)，克林霉素半衰期稍長(zhǎng)，約為3小時(shí)，而頭孢曲松稍長(zhǎng)，可達(dá)7-8小時(shí)。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明絕大部分Ⅱ類(lèi)手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5-2小時(shí)給予抗生素，以保證在切口暴露時(shí)，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的濃度，并且能有效減少切口暴露時(shí)細(xì)菌的定植。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期較短，若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或失血超過(guò)1500ml，應(yīng)在術(shù)中再給予1劑同種抗菌藥物;使用半衰期長(zhǎng)的藥物如頭孢曲松則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

　　二、抗菌藥物溶劑的選擇

　　有多篇文獻(xiàn)報(bào)道稱，頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮選擇葡萄糖溶液作為溶劑時(shí)，應(yīng)選擇5%的葡萄糖溶液，因?yàn)檩^高濃度的葡萄糖溶液其pH值較低，低pH值的葡萄糖溶液可能使上述藥物的弱酸鹽析出，進(jìn)而導(dǎo)致其溶解不完全，影響藥物效力。并且，上述抗菌藥物配制后穩(wěn)定時(shí)間在0.5-2小時(shí)，配置后每小時(shí)水解降效10%-15%，如放置2小時(shí)，這樣抗生素的總量已減少了30%左右，其血藥濃度很低，起不到治療作用，反而延誤治療，增加細(xì)菌的耐藥性，而其水解產(chǎn)物又對(duì)病人產(chǎn)生不良反應(yīng)和毒副作用。

　　三、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運(yùn)送和判斷

　　標(biāo)本采集較好時(shí)機(jī)應(yīng)在抗菌治療前或停用抗菌藥物72小時(shí)后。痰標(biāo)本宜采集清晨第二口痰液;尿標(biāo)本應(yīng)采集早晨第一次中段尿;開(kāi)放性病灶先以滅菌生理鹽水沖洗表面，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢;血液標(biāo)本采集應(yīng)不少于10ml血液。如不能及時(shí)送檢，痰標(biāo)本應(yīng)在4℃情況下保存，其他標(biāo)本可常溫保存。痰培養(yǎng)標(biāo)本當(dāng)細(xì)菌種類(lèi)>3種以上，未見(jiàn)纖毛柱狀上皮細(xì)胞，為污染標(biāo)本;尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/ml為有意義的細(xì)菌尿，104~105/ml者為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查;如為<104/ml，則很可能為污染。

　　四、術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)因素

　　手術(shù)大小與手術(shù)后感染的發(fā)生有顯著關(guān)系。手術(shù)越大，傷情就越重，切口大，手術(shù)損傷及破壞的組織臟器較多，患者的全身狀況就越差，身體抵抗力低下，抗感染能力降低。手術(shù)的種類(lèi)與手術(shù)部位感染率密切相關(guān)。不同切除部位及吻合方式感染率差別顯著。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是一個(gè)重要影響因素。因?yàn)槭中g(shù)操作和切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)和數(shù)量增多，且由于手術(shù)牽拉臟器造成切口及組織損傷加重，局部抵抗力下降。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的操作，出血量增多，且麻醉時(shí)間的相應(yīng)延長(zhǎng)，也導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，感染機(jī)會(huì)增多。手術(shù)后抗生素使用的時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后醫(yī)院感染無(wú)直接關(guān)系，而手術(shù)前抗生素使用的種類(lèi)及時(shí)間卻與術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生有關(guān)。不同術(shù)者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率也有顯著差別。

　　五、術(shù)后醫(yī)院感染的判斷

　　此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對(duì)感染患者的診斷源于觀察患者體溫變化，并由此來(lái)判斷有無(wú)感染的存在。由于經(jīng)過(guò)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，多數(shù)患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)的血常規(guī)檢查中白細(xì)胞總數(shù)是升高的，又由于壞死組織導(dǎo)致的吸收熱也使患者體溫升高，因而這兩項(xiàng)檢查是不很準(zhǔn)確的，只能作為參考，不能作為是否繼續(xù)使用抗生素的指標(biāo)。而術(shù)后患者體溫出現(xiàn)第2次升高則很可能是感染造成。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征在抗感染治療前送檢相應(yīng)的標(biāo)本，需要注意的是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性不能完全代表病原學(xué)診斷成立，因?yàn)榇嬖跇?biāo)本污染的可能性，而標(biāo)本陽(yáng)性價(jià)值(與受污染可能性成反比)為無(wú)菌體液/血液>尿>分泌物>痰。

　　培訓(xùn)中各科主任就培訓(xùn)內(nèi)容給予充分肯定，并積極提出以下兩個(gè)建設(shè)性意見(jiàn)：

　　1、我院目前抗菌藥物分級(jí)管理目錄中Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物品種過(guò)少，只有頭孢類(lèi)抗菌藥物和克林霉素，在病人對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試陽(yáng)性的情況下臨床可選擇的藥物只剩下克林霉素，希望能夠適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物分級(jí)管理目錄以滿足臨床上不同情況的需要。

　　2、希望手術(shù)室提供指定的區(qū)域，以便術(shù)前統(tǒng)一輸注抗菌藥物，這樣能夠確保預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間符合術(shù)前0.5-2小時(shí)的規(guī)定，提高抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)有效地避免因術(shù)前抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。