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巢湖市中醫(yī)院

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肝病??茊尾》N辨證施護

時間:2013-03-07 10:09來源:求醫(yī)網(wǎng)

  黃疸

  黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要臨床表現(xiàn),其中以目睛黃染為本病特征。 西醫(yī)根據(jù)黃疸發(fā)生的機理將黃疸分為“溶血性黃疸”、“阻塞性黃疸”、“肝細胞性黃疸”三類,常見于病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥,膽囊炎以及消化系統(tǒng)腫瘤等疾病。

  1、病因病機:形成黃疸的病理因素,主要是濕?!督饏T要略》記載:“黃家所得,從濕得之。”由于濕阻中焦,脾胃功能失常,影響肝膽的疏泄,以致膽汁不循常道,溢于肌膚,而發(fā)生黃疸。

  (1)外感濕熱疫毒:夏秋季節(jié),暑濕當(dāng)令,或因濕熱之邪偏盛,從表入里,內(nèi)蘊中焦,濕郁熱蒸,不得泄越而發(fā)病?;蛞驖駸釖稌r邪疫毒,則其病勢暴急,具有傳染特點,表現(xiàn)熱毒熾盛的嚴重現(xiàn)象,且預(yù)后差,又稱急黃。

  (2)飲食不節(jié),傷及脾胃:過食肥甘油膩,寒涼生冷,或饑飽不度、酗酒,勞倦太過,均可損傷脾胃,使脾失健運,濕濁內(nèi)生,郁而化熱,熏蒸于肝膽,膽汁不循常道,外溢肌膚,下注膀胱,從而表現(xiàn)為目黃、膚黃、小便黃的黃疸病證。由于致病因素不同,個體素質(zhì)的差異,表現(xiàn)為濕熱和寒濕兩個方面。若因濕熱所傷,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱相交,由脾胃而熏蒸肝膽,膽熱液泄,表現(xiàn)為陽黃證候。 若因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,則濕從寒化,寒濕郁滯中焦,致使中陽不振,脾氣壅遏不運,膽汁為濕所用,表現(xiàn)為陰黃證。

  (3)積聚日久:因瘀血阻滯膽道,膽汁外溢發(fā)生黃疸。

  (4)內(nèi)傷不足,脾虛氣虧,血敗而不華色,可發(fā)生黃疸。

  2、辨證論治:黃疸的辨證,應(yīng)以陰陽為綱,陽黃以濕熱為主,陰黃以寒濕為主。多選化濕邪,利小便之法。

  (1)陽黃:① 熱重于濕: 證候:身目俱黃,黃色鮮明,發(fā)熱口渴,或見腹部脹滿,心中懊惱,惡心,口干苦,小便黃赤,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù)。 ② 濕重于熱: 證候:身目皆黃,黃色不如前者鮮明,頭重身困,身熱不揚,胸脘痞滿,惡心嘔吐,食欲減退,腹脹,便溏,口中粘膩,舌苔厚膩微黃,脈濡滑或滑緩。

  (2)急黃:濕熱疫毒,傳入營血,內(nèi)陷心肝。證候:病熱迅猛,黃疸急速加深,身面均黃,黃色如金,高熱煩渴,胸腹脹滿,惡心嘔吐,神昏譫語,或有痙厥。邪入陰血,則見鼻衄、齒衄、嘔血、便血、或身有瘀斑等;可有腹水,嗜睡昏迷,舌質(zhì)紅降,苔黃而燥,脈弦數(shù)或細數(shù)。

  (3)陰黃:證候:目膚色黃,黃色晦暗,或如煙熏,神疲乏力,畏寒肢冷,納少,脘悶腹脹,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩,或沉遲。

  3、辨證施護

  (1)陽黃證:① 熱重于濕者,喜涼惡熱,居室應(yīng)偏涼爽。但濕屬陰邪,得寒則聚,故濕重于熱者,以偏熱為宜。 ② 病室要求整潔、空氣新鮮。病床單位干燥平整,及時更換被汗水染濕的衣被。 ③ 患者應(yīng)多臥床休息,重癥應(yīng)一定臥應(yīng)床,直至黃疸基本消退,方可逐步起床活動。 ④ 陽黃患者多具傳染性,其中少數(shù)不傳染(例如發(fā)熱,右上腹痛,皮膚鞏膜有黃染,大便色白者),要根據(jù)確診后是否隔離。對有傳染性的患者,要嚴格執(zhí)行消化疲乏隔離制度,按時消毒餐具、衣物和居室。并限制患者活動范圍。 ⑤ 陽黃患者,黃疸易消退,食欲隨之恢復(fù),膽脾胃功能仍較虛弱,故應(yīng)適當(dāng)控制,逐漸增加食量,切勿恣食。并注意隨著病情的好轉(zhuǎn)增加營養(yǎng),如瘦肉、禽、蛋類和西瓜、冬瓜、白菜、芹菜、萵苣、西紅柿、雪梨、柑橘、藕等水果蔬菜。食欲差者,給予山楂、菠蘿、蘿卜等食品開胃、助消化。

  (2)急黃證:① 因病情兇險多變,隨時都可能進行搶救,故應(yīng)住單人房間,嚴密觀察并保持病室內(nèi)外安靜,陽光柔和。 ② 密切觀察病情,如黃疸色澤的深淺,體溫變化,呼吸情況及精神神經(jīng)等方面的特征,發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生,并做好病情記錄與搶救前的準備工作。 ③ 患者應(yīng)一定臥床休息,做好基礎(chǔ)護理。 ④ 煩躁不安或精神失常者,應(yīng)加床檔,派專人護理,防止發(fā)生意外。 ⑤ 注意患者二便情況,觀察有無腹水和出血情況,如有上述病情,應(yīng)參照有關(guān)病證護理法護理。 ⑥ 患者可有惡心嘔吐或不思飲食等癥狀,補充營養(yǎng)以靜脈輸入葡萄為主,可給予隨意流質(zhì),強迫患者進食,待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加進食量。 ⑦ 待病情減輕并穩(wěn)定后,再慎重、緩慢地增加活動量,以免復(fù)發(fā)。

  (3)陰黃證:① 陰黃多屬陽虛、喜熱惡寒,故病室、飲食及中藥以偏熱為宜。 ② 患者體弱無力,以靜臥為好,應(yīng)囑其不可多下床活動。如癥狀較輕,只要患者無勞累感,不必限制過嚴。 ③ 患者常有水濕積聚,而成水臌之虞,故飲食以清淡素凈為佳,忌油膩,慎用葷腥,不宜飲酒,少食湯汁之類食物,以軟食為佳。 ④ 然患者正氣虛弱,需要滋補。當(dāng)病情逐漸好,食欲轉(zhuǎn)佳,食后能消時,可適當(dāng)選擇魚、肉、蛋、禽之品,以護養(yǎng)正氣,驅(qū)邪外出。并可食用扁豆、紅棗、蓮子、豆刺品、牛乳等有補中益氣作用的食物。 ⑤ 注意皮膚清潔,防止因皮膚瘙癢而抓傷破損,必要時可涂止癢劑。

  4、養(yǎng)生指導(dǎo) :(1) 如系傳染性疾病引起的黃疸,在未完全治愈前,仍需注意與家人隔離,以免傳染他人。(2) 如系慢性疾病引起的黃疸,要積極治療原發(fā)病。(3) 注意生活規(guī)律,飲食衛(wèi)生和飲食調(diào)理,不可勞累過度,仍需保證休息。(4) 保持心情舒暢,勿氣惱憂思。

  臌脹

  臌脹是指腹部脹大如鼓的一類病證,又稱單腹脹。臨床以腹大脹滿,皮急如鼓,脈絡(luò)顯露為其主要特征?!鹅`樞·水脹篇》記載:“鼓脹何如?……腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也?!辈⒏鶕?jù)本證病因病機的不同分為氣臌、水臌、血臌、蟲臌,但氣血水三因常相互牽連為患,故僅有主次之分,而非單獨為患。西醫(yī)之肝硬化腹水、門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、膽汁性肝硬化的腹水形成期,以及結(jié)核性腹膜炎、乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤等,都屬本證范疇。 黃疸、積和臌脹,既有區(qū)別,又有聯(lián)系,三者之間可能是先后演變和發(fā)展的不同階段,又可以在病程中錯雜并見,所以前人指出,黃疸、積是中滿、脹病之根。

  1、病因病機:臌脹一證,多因飲食不節(jié),七情、勞欲所傷,及感染其它疾病后,肝脾失調(diào),繼則累及腎臟而成。

  (1)飲食不節(jié):平時嗜酒或酗酒無度,損傷脾胃,釀濕生熱,進而耗傷肝陰,損害肝體,使肝脾兩傷;若飲食不調(diào),饑飽無度,長期營養(yǎng)不良,脾胃受損,可致脾虛肝郁。脾失健運,肝失疏泄,水谷精微失于輸布,而致濕濁內(nèi)聚,壅阻氣機,水停二腹,而成臌脹。

  (2)情志不遂:郁怒憂思,傷及肝脾,使氣失調(diào)暢,肝失條達,肝郁氣滯,久而由氣及血,血絡(luò)瘀阻,橫逆?zhèn)ⅲ\化失常,水濕內(nèi)停,與瘀血互結(jié),痞阻中焦,日久不化,漸及于腎,呈三則俱病,發(fā)為膨脹。

  (3)黃疸積聚失治:外感疫毒、寒濕、濕熱之邪蘊積肝脈,染為黃疸,氣血瘀阻,漸成臌脹;或積聚日久,氣血壅滯日甚,水濕內(nèi)停,而成臌脹。

  (4)受血吸蟲感染,遷延失治,日久肝脾損傷,脈絡(luò)瘀阻,升降失常,清濁混淆,氣血水停于腹中而成臌脹。 臌脹一證,主要在肝、脾、腎三臟。肝氣郁遏既久,已成克伐脾土之勢,或脾氣已敗,肝木乘之。肝脾俱傷,水谷精微失于輸布,濁陰不降,水濕不能排出體外,于是清濁相混。肝氣郁久,氣滯血凝,血瘀水結(jié),遂成臌脹。久病及腎,腎陽不足,無以溫養(yǎng)脾土,腎陰虧虛,水不涵木;加之腎虛膀胱氣化不利,水濁難泄,臌脹逾重。總之,肝氣郁滯、血脈瘀阻、水濕內(nèi)停是臌脹形成的主要病理變化。

  2、辨證論治:起病緩慢,病程較長,證情多先實后虛,或虛實相兼。應(yīng)按臨床表現(xiàn)進行辨證論治,切勿單純攻逐瘀水而忽視固本。應(yīng)注意補虛不忘實,泄實不忘虛。

  (1)實脹:

  ①寒濕證:證候:腹大脹滿,按之如囊裹水,脘腹痞脹,得熱稍舒,神疲乏力,下肢浮腫,面色萎黃或蒼白,怯寒少動,溲少便溏,舌苔白膩,脈濡緩。

 ?、跐駸嶙C:證候:腹部膨脹,腹皮繃急,撐脹拒按,煩熱不安,口苦口臭,渴不欲飲,面色黃垢,肌膚目睛黃染,小便短澀,大便秘結(jié)或溏垢深黃;舌邊尖紅,苔黃膩或黑灰,脈弦數(shù)。

 ?、垩鲎C: 證候:腹大堅滿,脈絡(luò)怒張,胸脅攻痛,痛如針刺,面色黯黑或見赤絲血縷,口唇紫暗,頭頸胸部有血痣,或蜘蛛痣,口渴不欲飲水,大便色黑,舌質(zhì)紫紅或有瘀斑,脈細澀或見芤脈。實證患者,體質(zhì)尚好且脹滿較甚者,可短期使用舟車丸、十棗湯等攻逐之劑以驅(qū)水氣,或采用放腹水治療。

  (2)虛脹

  ① 陽虛證:證候:腹大脹滿,形如蛙腹,撐脹水舒,朝寬暮急,面色蒼黃,脘悶納呆,怯寒神倦,下肢浮腫,小便短少不利,大便易溏,舌胖質(zhì)淡紫,苔白滑,脈弦細。

 ?、?陰虛證:證候:腹大脹滿,甚則清筋暴露,脅肋偶有刺痛,面色暗滯,口渴心煩,形體消瘦,午后低熱,時有鼻衄邪宣,小便短少,舌紅絳少津,脈弦細數(shù)。

  3、辨證施護

  (1)濕熱證:

 ?、?病室應(yīng)安靜、整潔、干燥、涼爽、通風(fēng)良好?;颊咭伺P床休息,若因腹脹擠壓胸部而致氣短喘急時,可采取斗臥位。

 ?、?重點觀察患者腹大程度,定時測量腹圍,做好記錄。還需注意腹壁皮膚的色澤和脈絡(luò)顯露情況,以及腹部的堅硬度,從而判斷病勢的輕重和趨向。

 ?、?重病患者腹大如鼓,床上活動困難,生活起居皆需細心照料,定時協(xié)助翻身。長期臥訂的患者,要保持病床單位整潔松軟干燥,加強皮膚護理,預(yù)防發(fā)生褥瘡和墜積性肺炎。伴背部及陰囊水腫的患者,要注意保護局面部皮膚,防止損傷、感染。

 ?、?飲食宜偏涼為宜,可選用有滑利滲濕清熱之品,如黃瓜、西瓜、冬瓜、黃花菜、鯉魚、鯽魚、赤小豆、慈菇、芹菜等。

 ?、?便秘者,可囑患者多食新鮮水果、蔬菜及含豐富維生素的食物,或選用蜂蜜水、麻仁丸口服,外用開塞露等方法,避免因腑氣不通誘發(fā)神昏。但應(yīng)禁忌用堿性液體如肥皂水灌腸通便。

  ⑥ 若病情允許可以活動時,應(yīng)避免過勞和外感。

 ?、?需要放腹水時,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù),并注意觀察病情,警惕發(fā)生昏迷、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。穿刺前先讓患者排尿,并做好解釋工作。穿刺放液過程要注意患者有無頭暈、惡心、心慌、出汗、面色蒼白、脈數(shù)、血壓下降等表現(xiàn),如有上述癥狀,應(yīng)立即停止放液,并協(xié)助醫(yī)生緊急處理。放液速度不過快,每次放液量一般不超過3000毫升,防止誘發(fā)昏迷和腹水迅速生長。穿刺過程中要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)、防止感染。穿刺后以多頭腹帶裹緊腹部,以免腹壓驟然降低而發(fā)生休克。術(shù)后穿刺如有漏液,應(yīng)及時處理,防止傷口感染。放液后仍需注意觀察患者有無出血、昏迷等并發(fā)癥。

  (2)寒濕證:

 ?、?病室宜溫暖干燥,多曝曬,陰雨潮濕時要提高室溫以驅(qū)散潮氣。

 ?、?患者因身體沉重,懶言少動,活動過少,反致氣血不暢,水濕難除。若病情允許,一般應(yīng)多鼓勵患者活動,特別是在晴好天氣時,多外出在陽光下活動。

 ?、?中藥及飲食均宜溫?zé)岱噙M有健脾溫陽利濕作用的食品,如山藥、薏米、赤小豆、蕓豆等,多用蔥姜蒜做調(diào)料可驅(qū)除體內(nèi)寒濕之邪,禁忌生冷、粘膩飲食。

 ?、?腹脹重時要用艾灸神闕、中脘、足三里等穴位,可溫化寒濕,理氣消脹。

  ⑤ 腹脹甚者,可用松節(jié)油熱敷腹部,或用其它溫?zé)岑煼ā?nèi)服沉香琥珀粉、砂仁蔻仁粉和木香合劑,能行氣消脹,減輕痛苦,必要時用肛管排報導(dǎo)法消脹。

  (3)血瘀證:

 ?、?重點觀察出血傾向。在肝脾血瘀者中更為常見。輕者可有鼻衄、牙齦出血或皮膚出血形成瘀斑;重則可見威脅患者生命的消化道出血,如大量的嘔血、便血。所以應(yīng)注意觀察其嘔吐物中有無咖啡色液體,大便是否色黑、發(fā)亮、稀薄如漆狀,如有可疑現(xiàn)象,應(yīng)及時采取標本化驗。還需注意觀察有無嘔血的先兆癥狀,如胃脘燒灼感,口中血腥味等。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生,并做好止血搶救準備。

 ?、?血得熱易散,除非有大熱象,一般以溫?zé)釣楹谩?/p>

 ?、?氣行則血行,應(yīng)注意情志護理。患者常因腹大、脹滿、行動不便而心情焦躁痛苦,顧慮重重,對治療信心不足,情志不遂又進一步加重病情,故應(yīng)設(shè)法開導(dǎo),勸慰患者,可讓患者了解有關(guān)的頤養(yǎng)知識,豐富病中生活,如看書報雜志,聽廣播等,使其心情舒暢,氣機達順,可理氣消脹。

 ?、?宜食行氣活血的食品,如蘿卜、橘子、香櫞、山楂、酒釀、桃仁等。

 ?、?實證患者,身體尚好時常用逐下之法。在服藥治療前,應(yīng)做好說服解釋工作,交待清楚作用,服法及服后可能發(fā)生的反應(yīng)和注意事項。服藥前應(yīng)測量血壓、脈搏、腹圍、體重,并做好記錄。為了防止藥物損傷腸胃,可服白芨粉、胃膜素等保護胃粘膜。將攻下逐水藥(多為散劑)裝入膠囊,遵醫(yī)囑清晨空腹給患者服下。若劑量大時,可在一小時內(nèi)分次用紅棗湯送服,服藥后囑患者安靜休息,藥后2~3小時方可進食。一般服藥后半小時開始腹瀉,初瀉時帶糞便,后全為稀水,瀉四、五次后自止,瀉后腹脹明顯減輕者效果較好,并詳細記錄腹瀉開始和終止時間、次數(shù)、大便性質(zhì)、排泄量及尿總量。還需密切觀察服藥后的反應(yīng),如患者嘔吐頻繁,腹痛劇烈,便瀉連連不止,冷汗出、脈沉、應(yīng)防虛脫。用逐下藥次日再測量血壓、腹圍、體重一次。

  (4)陽虛證:

  ① 應(yīng)特別注意保暖,病室宜向陽,室溫偏高,多加衣被。

 ?、?飲食以溫?zé)釣橐?,忌生冷、瓜果,可適當(dāng)用姜、蔥、芥末、胡椒、大蒜、韭菜等作調(diào)料。適當(dāng)食用牛奶、**、鰻魚、鱔魚、番瓜、扁豆、山藥、胡桃、栗子、土豆等補益之品。淡酒有助溫陽通氣,可少量飲用。若脾虛食后腹脹,應(yīng)少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食品和硬固粗糙食物。

  ③ 宜灸不宜針??砂纳耜I、關(guān)元、中極等穴,或腹部熱敷。適當(dāng)飲用生姜紅糖水,可溫中散寒消脹。

  (5)陰虛證:

 ?、?病室宜清凈,向陰,涼爽濕潤。

 ?、?宜針不宜灸,忌用溫?zé)岑煼ā?/p>

 ?、?飲食宜偏涼,可食西紅柿、梨、藕、甘蔗、柚、百合、楊梅、柿子、銀耳、花生等有涼潤生津作用的食物。

  4、養(yǎng)生指導(dǎo):(1) 飲食應(yīng)少鹽或無鹽,因食鹽有凝澀助之弊,多食則水濕之邪留滯而病情反復(fù),故需注意。若需長期忌鹽??煽继撚么}(鉀鹽)。(2) 生活起居有常,養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣,避免為勞倦、房事所傷。注意保暖,隨天氣變化增加衣被,預(yù)防正虛邪襲,變生他證。(3) 注意調(diào)節(jié)情志,精神開朗,心情舒暢,保持樂觀坦蕩的情緒,解除顧慮和煩惱,安心調(diào)養(yǎng)。(4) 飲食有節(jié),禁忌煙酒,以免傷脾生濕,舊病復(fù)發(fā)或加重病情。(5) 堅持治療。(6) 生活在血吸蟲疫區(qū)者,注意防止再感染。

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