伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療效果的隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)很少。驗(yàn)證哪些治療方法對這些骨折類型是最是治療方法是很困難的。本研究的目的是：(1)評價(jià)伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術(shù)治療與保守治療效果，并優(yōu)選出治療這類骨折的較好治療方法和(2)驗(yàn)證Smith-Petersen入路是否是治療這類骨折的安全可靠的外科入路

　　24例病人隨機(jī)分成閉合復(fù)位的保守治療組(n=12)和經(jīng)Smith-Petersen入路可吸收螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療組(n=12)。最短隨訪期限為24個(gè)月。關(guān)節(jié)功能結(jié)果評估采用 Thompson and Epstein 評分系統(tǒng)和d’Aubigné-Postel 評分系統(tǒng)，根據(jù)Brooker 分類系統(tǒng)對異位骨化進(jìn)行分類，保守治療組關(guān)節(jié)功能結(jié)果比手術(shù)治療組結(jié)果差(P=0.037)。保守治療組中2例病人因股骨頭缺血壞死需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。6例病人出現(xiàn)了異位骨化，保守治療組1粒，手術(shù)治療組5例。經(jīng)Smith-Petersen入路初次切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定治療伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折是有效的治療方法

　　Pipkin分類系統(tǒng)是股骨頭骨折最通用的分類系統(tǒng)(圖1)，伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折是一類不常見但損傷非常嚴(yán)重的股骨頭骨折1 統(tǒng)計(jì)表明11.7%的髖關(guān)節(jié)脫位病人具有股骨頭骨折，其中84%的病人是由于交通事故造成的2 即使在年輕病人中，除骨折本身之外還有與骨折有關(guān)的并發(fā)癥如：異位骨化、股骨頭缺血壞死、骨關(guān)節(jié)炎等都可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限和長期殘廢

　　圖1：伴髖關(guān)節(jié)后脫位的股骨頭骨折Pipkin分類系統(tǒng)

　　由于缺乏有效的對髖關(guān)節(jié)功能結(jié)果進(jìn)行評估的儀器導(dǎo)致長期以來對這類骨折的最有效治療方法的建議及適應(yīng)癥認(rèn)識缺乏3 有關(guān)手術(shù)治療及非手術(shù)治療Pipkin二型股骨頭骨折的前瞻性、隨機(jī)對照研究幾乎沒有，更沒有清楚的證據(jù)表明那些股骨頭骨折類型適應(yīng)手術(shù)還是適應(yīng)非手術(shù)治療

　　對于Pipkin二型股骨頭骨折的主要手術(shù)入路包括前路(Smith-Peterson入路)，后路(Kocher-Langenbeck入路)和經(jīng)大轉(zhuǎn)子倒轉(zhuǎn)截骨入路。以前研究主要比較不同手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，并且對于那種手術(shù)入路效果較好結(jié)果不一。 3-12

　　本研究的目的是：(1)評價(jià)伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術(shù)治療與保守治療效果，并優(yōu)選出治療這類骨折的較好治療方法和(2)驗(yàn)證Smith-Petersen入路是否是治療這類骨折的安全可靠的外科入路

　　材料與方法

　　我們設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術(shù)治療與保守治療效果，入選標(biāo)準(zhǔn)為：18-60歲伴髖關(guān)節(jié)后脫位的Pipkin二型股骨頭閉合骨折創(chuàng)傷發(fā)生至治療開始間隔時(shí)間<12 小時(shí)，隨訪時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)為：同時(shí)伴有髖臼后壁骨折的創(chuàng)傷，以前發(fā)生的髖關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)伴有神經(jīng)肌血管損傷，股骨頭病理性骨折，嚴(yán)重多發(fā)傷，腦損傷。

　　所有患者都簽了知情同意書，本研究獲得我們大學(xué)倫理委員會及學(xué)院評論委員會的許可

　　保守治療組患者在股骨頭骨折及髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生時(shí)，立即在全麻或者硬膜外麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位，并立即攝片證實(shí)復(fù)位成功，牽引6周限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第12周及此后每隔6個(gè)月攝片隨訪髖關(guān)節(jié)。閉合復(fù)位后第二天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮功能鍛煉。當(dāng)?shù)?2周X片顯示骨折愈合，可開始進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重及主動(dòng)功能鍛煉，完全負(fù)重需在閉合復(fù)位6個(gè)月后開始，但是必須告知患者避免從事高對抗性訓(xùn)練。

　　手術(shù)治療組不嘗試閉合復(fù)位，入院后立即在全麻或硬膜外麻醉下經(jīng)smith-peterson入路切開復(fù)位?；颊哐雠P位，切口由髂嵴中部開始向前沿髂嵴至髂前上棘然后向遠(yuǎn)端及稍偏外側(cè).切開，長約10-12cm，依次切開淺筋膜及深筋膜，并將臀中肌及闊筋膜張肌在髂嵴上的附著點(diǎn)游離。用骨膜剝離子將骨膜、臀中肌及臀小肌從髂骨外側(cè)壁剝離，翻轉(zhuǎn)的肌肉與髂骨外側(cè)壁之間用紗墊填塞止血。切開股深筋膜，在外側(cè)闊筋膜張肌與內(nèi)側(cè)縫匠肌之間進(jìn)行分離解剖，在髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm處將旋股外側(cè)動(dòng)脈升支結(jié)扎切斷。在髂前上棘遠(yuǎn)端2.5cm縫匠肌上端顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并將其牽向內(nèi)側(cè)。如果髂前上棘上的肌肉攣縮，可用骨刀進(jìn)行髂前上棘截骨并將其及肌肉附著點(diǎn)一起向更遠(yuǎn)側(cè)游離牽拉。顯露關(guān)節(jié)囊并將其橫行切開，顯露股骨頭和髖臼近側(cè)邊緣。關(guān)節(jié)囊也可以沿著髖臼唇(髖臼韌帶)切開以獲得充分顯露，如果有必要，可以用弧形刀片或剪刀將圓韌帶切斷，并將股骨頭脫位，顯露關(guān)節(jié)各個(gè)組成部分。股骨頭向髖關(guān)節(jié)前脫位，將股骨頭碎片復(fù)位并用2-3枚聚乳酸可吸收螺釘(2.5-3.0 mm)固定，將關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及小碎骨片清除后復(fù)位髖關(guān)節(jié)關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后皮牽引下肢6周限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。其他的術(shù)后治療措施同保守治療組。所有的外科手術(shù)由同一個(gè)外科醫(yī)師(林彬)完成。

　　所有病人由另外一個(gè)人進(jìn)行隨訪至少2年。所有病人通過X線片對股骨頭缺血壞死、異位骨化進(jìn)行評估。臨床結(jié)果采用Thompson-Epstein 評分系統(tǒng)13和 d’Aubigné-Postel評分系統(tǒng)14，采用 Brooker 15分類系統(tǒng)對異位骨化進(jìn)行分類。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析采用獨(dú)立樣本非配對t檢驗(yàn)，皮爾森卡方檢驗(yàn)，Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)作為非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組病例分布，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 12.0.1 (SPSS Inc, Chicago, Illinois)，當(dāng)P值 <.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

　　結(jié)果

　　從2000年至2008年，24例pipkin二型股骨頭骨折病人按照入院順序隨機(jī)分成2組，每組12例，病人資料如表1和2。

　　保守治療組內(nèi)男病人9例，女病人3例，受傷時(shí)平均年齡39.8±10.20歲(26~59歲)，9例是交通事故傷，2例是高處墜落傷，1例是墻倒塌砸傷 。受傷至治療間隔時(shí)間平均為5.2±2.40 小時(shí)(1.5~10.0小時(shí))。手術(shù)治療組男病人8例，女病人4例，平均年齡37.5±12.14 歲(19~52歲)10例是交通傷，2例是高處墜落傷，受傷至治療間隔時(shí)間平均為7.0±2.07 小時(shí)(4.5~11.5小時(shí))。保守治療組，隨訪時(shí)間最短26個(gè)月(平均39.1±8.79個(gè)月，26~60個(gè)月);手術(shù)治療組隨訪時(shí)間最短24個(gè)月(平均36.9±11.65 個(gè)月，24~65個(gè)月)。比較兩組的年齡、性別、受傷至治療間隔時(shí)間及隨訪時(shí)間(表3)。

　　保守治療組股骨頭骨折沒有取得解剖復(fù)位(見圖2-5)，但手術(shù)治療組取得了解剖復(fù)位(見圖6-7)。Thompson-Epstein 評分系統(tǒng)和d’Aubigné-Postel評分系統(tǒng)對治療結(jié)果進(jìn)行均等平分，治療結(jié)果分為四個(gè)等級，保守治療組的治療結(jié)果優(yōu)良2例，好的3例，一般的5例，差的2例， 手術(shù)治療組的治療結(jié)果優(yōu)良的5例，好的5例，一般的2例，差的0例 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)治療結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，手術(shù)治療組治療結(jié)果明顯比保守治療組好(表4)

　　圖2示伴有髖關(guān)節(jié)后脫位的pipkin二型股骨頭骨折，圖3示該型骨折CT掃描，圖4示骨折不保守治療閉合復(fù)位后的x線表現(xiàn)

　　圖5示pipkin二型股骨頭骨折閉合復(fù)位后三維CT掃描重建圖，圖6示pipkin二型股骨頭骨折切開復(fù)位后X線表現(xiàn)，圖7示pipkin二型股骨頭骨折切開復(fù)位后CT掃描。

　　手術(shù)治療組沒有發(fā)生缺血性股骨頭壞死，保守治療組2例病人因股骨頭缺血壞死而需關(guān)節(jié)置換。6例病人發(fā)生了異位骨化，保守治療組1例，手術(shù)組5例?？ǚ綑z驗(yàn)異位骨化發(fā)生差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.140)，缺血性股骨頭壞死發(fā)生差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)(表4)。

　　討論

　　股骨頭骨折已有文獻(xiàn)進(jìn)了充分的描敘，但是由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對研究，所以很難得出有意義的結(jié)論2。至今為止，幾乎沒有關(guān)于pipkin二型股骨頭骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療的前瞻性隨機(jī)對照研究，并且沒有明確證據(jù)表明哪些骨折適于手術(shù)治療，哪些骨折適于非手術(shù)治療。因此我們在此報(bào)道我們8年間對24例pipkin二型股骨頭骨折病人進(jìn)行經(jīng)simith-peterson入路手術(shù)治療與非手術(shù)治療的影像學(xué)的結(jié)果包括異位骨化發(fā)生率和股骨頭缺血壞死發(fā)生率以及采用Thompson-Epstein 評分系統(tǒng)和d’Aubigné-Postel評分系統(tǒng)的臨床結(jié)果評分

　　我們的研究樣本量上具有不足，首先試驗(yàn)中入選病例數(shù)相對較少，強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析表明每組10例病例就可很好的說明治療效果的好壞。雖然我們沒有發(fā)現(xiàn)異位骨化和股骨頭缺血性壞死在組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是我們事先也沒有預(yù)期這兩種并發(fā)癥在組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每組病例數(shù)不足以檢測出股骨頭缺血壞死和異位骨化發(fā)生率的微小差異。其次結(jié)果評定人員同時(shí)是醫(yī)療人員及通知患者研究目的者。雖然治療措施無法做到對患者設(shè)盲，但是本研究還是能對髖關(guān)節(jié)功能結(jié)果(臨床和影像學(xué)髖關(guān)節(jié)評分)評定者進(jìn)行設(shè)盲，或者使用獨(dú)立的結(jié)果評估員。第三由于缺乏真實(shí)的對照組，本試驗(yàn)設(shè)計(jì)為治療結(jié)果比較研究，實(shí)驗(yàn)中兩組觀察到的治療結(jié)果可能并不真實(shí)。第四，隨訪時(shí)間有限，保守治療組隨訪時(shí)間平均為39.1±8.79個(gè)月，手術(shù)治療組平均為36.9±11.65個(gè)月。研究結(jié)果應(yīng)該看作是初級結(jié)果，有關(guān)股骨頭壞死率的結(jié)論還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

　　伴有髖關(guān)節(jié)后脫位的pipkin二型股骨頭骨折的推薦治療措施是先保守閉合復(fù)位還是手術(shù)治療，還存在爭議。Epstein等5建議所有的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位都應(yīng)該進(jìn)行外科急癥手術(shù)治療，禁止多次嘗試閉合復(fù)位，而且初次切開復(fù)位的治療效果優(yōu)于閉合復(fù)位和閉合復(fù)位失敗后再切開復(fù)位的治療效果。一些研究則認(rèn)為盡管這類創(chuàng)傷治療困難，但首先還是應(yīng)該采用保守治療措施16,17。另一些作者認(rèn)為應(yīng)該立即采用手術(shù)多髖關(guān)節(jié)脫位及骨折進(jìn)行復(fù)位治療，因?yàn)榭梢员苊鈱σ咽軅浗M織的進(jìn)一步損傷，并且可以同時(shí)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的有害骨折片4,5,18,19 。前提是必須對髖關(guān)節(jié)脫位及股骨頭骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，但這對于閉合復(fù)位來說是非常困難的。 Henle 等8研究表明閉合復(fù)位的12例患者中只有1例病人獲得了解剖復(fù)位，如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊之間的距離>2 mm，為了改善復(fù)位有切開復(fù)位的手術(shù)指征。

　　非手術(shù)治療不能清除關(guān)節(jié)腔的軟組織核銷的碎骨片。我們認(rèn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織、小的碎骨片、畸形愈合都可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺性壞死。對于伴有髖關(guān)節(jié)后脫位的pipkin二型股骨頭骨折，我們的研究表明初次切開復(fù)位的治療效果比初次閉合復(fù)位的治療效果要好。雖然我們的研究結(jié)果沒有得出缺血性股骨頭壞死的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到試驗(yàn)的病例數(shù)較小，我們推測保守治療組的股骨頭缺血壞死率比手術(shù)治療組的股骨頭缺血壞死發(fā)生率大。Pipkin 二型股骨頭骨折優(yōu)選手術(shù)治療是可以接受的。

　　應(yīng)該采用哪種手術(shù)入路進(jìn)行股骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定還存在爭議。一些研究提倡采用Kocher-Langenbeck 入路，并且反對使用Smith-Peterson入路，推測后者可能會損害股骨頭的殘存血運(yùn)4,5。另一項(xiàng)采用比值分析法的研究則顯示Kocher-Langenbeck 入路的股骨頭缺血壞死率比Smith-Peterson入路的股骨頭缺血壞死率高3.2倍3。Gautier等20 顯示股骨頭的血運(yùn)主要來自選股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支。最近，大轉(zhuǎn)子移轉(zhuǎn)截骨入路被推薦為股骨頭骨折切開復(fù)位入路7,8,21。但是這種入路會導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨不連的危險(xiǎn)增高。當(dāng)前研究和其他研究推薦使用Smith-Petersen 入路對pipkin二型股骨頭骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定3,10,12。前入路可以顯著減少失血量及手術(shù)時(shí)間，并能改善手術(shù)視野及便于固定骨折塊。前入路的缺點(diǎn)是會導(dǎo)致異位骨化發(fā)生增加，盡管兩組手術(shù)入路的臨床結(jié)果相同12。我們的研究表明，雖然手術(shù)治療組的異位骨化發(fā)生率高于保守治療組，但是手術(shù)治療組的治療效果優(yōu)于保守治療組。為了減少異位骨化發(fā)生因該預(yù)防性使用引哚美辛或者低劑量放療治療。

　　從創(chuàng)傷發(fā)生至手術(shù)治療創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位間隔多長時(shí)間是安全的是很難確定的。McMurtry和Quaile22研究表明髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在6小時(shí)內(nèi)復(fù)位，否則股骨頭缺血壞死率就會增加并且會導(dǎo)致早期的關(guān)節(jié)退變疾病，而年輕病人，經(jīng)常以其他形式出現(xiàn)。Epstein5等人認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行復(fù)位的治療效果由于晚期復(fù)位者。我們的研究表明12小時(shí)內(nèi)對這類骨折進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位能夠取得好的臨床治療效果。