國際優(yōu)秀醫(yī)學雜志《柳葉刀》曾在一篇名為《備受威脅的國內醫(yī)生》的文章中這樣說道：在國內古代，知識分子的理想是"不為良相，則為良醫(yī)"。然而如今，國內醫(yī)生的形象卻一落千丈，甚至有一部分人已不再把醫(yī)護人員看作"白衣天使"。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前國內每年發(fā)生醫(yī)療糾紛超過100萬起，由醫(yī)患糾紛引發(fā)的惡性事件也時有發(fā)生。

　　"醫(yī)院已經變成戰(zhàn)場。"《柳葉刀》這樣的比喻不無道理。在這場戰(zhàn)爭中，患者心急如焚，醫(yī)生勞苦不堪，還有些患者甚至用暴力表達對醫(yī)生的種種不滿。然而，這一切都是醫(yī)生的錯嗎?10月26日，北京大學醫(yī)學部迎來百年校慶;27日，上海交通大學醫(yī)學院(原上海第二醫(yī)科大學)也歡慶建校60周年。值此之際，北京大學常務副校長、醫(yī)學部常務副主任柯楊和上海交通大學醫(yī)學院副院長、國內醫(yī)院發(fā)展研究院執(zhí)行院長黃鋼，一起探討了國內在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，到底需要什么樣的醫(yī)生，如何才能彌補醫(yī)患之間這道巨大的鴻溝。

　　良好的醫(yī)患關系建立在人格平等和互相理解的基礎之上

　　隱藏在無數(shù)醫(yī)患矛盾背后的是一個共同問題，那就是醫(yī)患溝通渠道的不暢。當患者花了兩小時排隊掛號，花1小時候診，忍受了漫長的等待后，等來的卻是一張冷漠的面孔，甚至不耐煩的態(tài)度，他們很容易憤怒。然而，對于一名一上午看了50個病人、忍受著嘈雜無序的就診隊伍、4個小時沒有喝一口水的醫(yī)生來說，保持微笑和溫和耐心的語氣，同樣是個有些"殘忍"的要求。每個人都站在自己的立場上思考問題，是醫(yī)生與患者之間最大的一條鴻溝。

　　記者：您如何看待目前老百姓對醫(yī)生的種種抱怨?

　　柯楊：這些抱怨背后的深層原因，與國內的醫(yī)療體制有關。目前，全世界比較合理的醫(yī)療體制是：分層、分類、分級。比如在城市，社區(qū)是最基本的層面，中間層是二級醫(yī)療，最后才是三級醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)生先指導病人做決策，一旦發(fā)生嚴重疾病，再建議到二級或三級醫(yī)療機構看病。而三級醫(yī)院主要解決疑難重癥，先進技術的推廣、傳播和教學培訓的問題?？墒?，目前國內沒有建立起這樣的醫(yī)療網絡。雖然政府做出了極大的努力，基層醫(yī)療缺乏高水平醫(yī)學人才的現(xiàn)實卻不可能馬上改變?；颊呔拖袢壧粯?，一下子涌進了三級醫(yī)院，讓醫(yī)生們無暇應對、措手不及。再加上其他因素，如診斷方式越來越依賴高科技手段，導致患者的花費越來越高、對醫(yī)生的期望值越來越高，但又不一定能得到有效治療;醫(yī)學本身的局限性仍然很大，這點多數(shù)患者不了解，所以心理落差大，容易把不滿發(fā)泄到醫(yī)生身上。

　　黃鋼：隨著醫(yī)學技術的進步，醫(yī)生更多地依賴各種檢查設備，和患者溝通得越來越少，CT與B超隨手就開，"望、觸、叩、聽"似乎成了傳說。另一方面，很多醫(yī)生工作量太大，工作嚴重超時。一上午重復50遍相同的話，再有耐心的人也難免會有脾氣。再加上有些患者對疾病、診療不理解，苛求醫(yī)生，這也造成醫(yī)患矛盾日益加劇。

　　我也常碰到患者抱怨，比如同樣是做CT篩查腫瘤，有的人結果是陰性，會抱怨白花錢。有的人沒必要做，他又會抱怨，為什么不讓他查CT，漏診了怎么辦。這時我會給他講科普知識，看診療流程，告訴他檢查指征等。當患者了解后，溝通就暢快了。

　　記者：您以普通人身份看過病嗎?遇到過和醫(yī)生溝通不暢的情況嗎?

　　柯楊：有過啊，陪我母親、女兒看病。我發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生可以改變他的一些說話方式。但是，目前整個社會都存在這樣的觀念：只要一個人，對其他人有一點支配權的時候，就變成人格的不平等，掌握一點別人的命運就頤指氣使。醫(yī)生往往表現(xiàn)出這種姿態(tài)，當他認定自己實施了正確的治療，就可以說話非常生硬。在醫(yī)療行業(yè)，態(tài)度生硬就代表了一種居高臨下，因為面對的是弱者，就很傷人。如果不出問題，病人都能接受;一旦出了問題，這樣的態(tài)度就會成為"導火索"。

　　記者：這是什么原因造成的?

　　柯楊：我覺得這是教育的失敗。我們的教育不注重獨立人格和人格平等。這是從幼兒園就開始養(yǎng)成的。我們從小就教育小孩要服從家長、服從老師、服從長者、服從優(yōu)秀、服從領導。長時間處于服從的壓力之下的人，長大后一旦擁有權力，就可能自覺不自覺地"報復"在有求于自己的人身上。這是一代代往下傳的東西，這個理念太糟糕了。而且，這與知識水平的高低沒太大關系。只靠醫(yī)學知識，不一定能把一個人變成"成熟"的人。我們自稱醫(yī)學是"人學"，但"人學"是要對人的心靈有所理解，這恰恰是醫(yī)學所缺少的。只靠醫(yī)學教育是不可能改變這種現(xiàn)象的，因為學生從小到大習慣了這樣的教育、看慣了這樣的人。我只能告訴學生，對待弱者時不能這樣。

　　黃鋼：目前，一些醫(yī)學教育遵循"快速培養(yǎng)模式"，強調先進的診療技術，但實實在在地少了一些無形的、底蘊的人文熏陶。這是導致醫(yī)患關系緊張的一個原因，也使得溝通不暢成為必然。

　　醫(yī)學不僅有著科學的嚴謹，更與人休戚相關，離開人，醫(yī)學就失去了本源;離開了人文關懷，醫(yī)學就失去了靈魂，只是物化的科學。作為一名醫(yī)生，可以成為"大師"，也可能成為"工匠"。其差別在于：前者有思想，有方向，更注重人本身;而后者只是精確地做一件事情，重視病而忽視了人。當下很多醫(yī)生僅僅將病人視為疾病的載體，那至多就是個"工匠"，這不是醫(yī)學的進步，反而是倒退或悲哀。

　　當我們把愛傳遞給學生，才能讓學生接過去，再傳遞給患者

　　大學是培養(yǎng)理想的地方，然而這理想又必須在現(xiàn)實中打磨?，F(xiàn)今社會的復雜性毫無疑問地影響到了醫(yī)學校園。各種醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛讓醫(yī)生這個職業(yè)在學生的心中逐漸失去了"理想"的光環(huán)。如何教會他們處理這些紛繁復雜的關系，讓他們心中的"愛"永不消失?

　　記者：現(xiàn)在的學生會跟老師交流醫(yī)患矛盾的問題嗎?

　　柯楊：當社會上出現(xiàn)一些極端醫(yī)患矛盾時，學生們會比較困惑，個別學生做醫(yī)生的理想會因此動搖。有的家長會給我打電話，說："如果我們孩子將來當醫(yī)生，你們能保證他的安全嗎?如果不能，我們不要再念了，我們要改行。"每次聽到這樣的電話，我心里就特別難受，因為產生醫(yī)患矛盾的原因很復雜。

　　記者：在醫(yī)患關系上，體制和文化傳統(tǒng)一時難改，那我們能改變什么?

　　柯楊：一方面是教育問題，改善就醫(yī)環(huán)境，分解醫(yī)生專業(yè)以外的負擔也很重要。醫(yī)院應該設立專人專崗，給予病人更多關愛。比如，醫(yī)生開了藥，藥怎么吃有專人解釋;設立專門機構，讓患者有聊天、傾訴的地方。很多醫(yī)院都開始做這些了，但做得還不夠。因為人力資源支出太大，影響醫(yī)院生存，需要體制和政策支撐。這對病人非常重要。

　　黃鋼：對醫(yī)生進行愛心、責任心、溝通技巧的培訓，注重培養(yǎng)其精神世界，豐富其人文情懷。要讓醫(yī)生意識到，自己面對的是活生生、有感情的人。隨著人文底蘊和博愛關懷的增強，醫(yī)生對病人的疾苦感同身受，就能理解患者急躁或過激的言行，就會主動地對其適時安撫。病人得到了安慰，心情得到舒緩，矛盾也就沒有了生長的土壤。此外，在對老百姓做科普時，也要讓他們了解診療程序，體味醫(yī)生的辛苦，不再過度苛求醫(yī)生。

　　記者：在我們看來，很多醫(yī)生比較冷漠，包括對生死的態(tài)度較淡然。這是他們的個性，還是在學醫(yī)后形成的?

　　柯楊：很多人學醫(yī)有一定的必然，他們好助樂施，但往往也是想找一個職業(yè)，憑本事吃飯，萬事不求人。另外，一旦選擇了這行，就必然要面對生死、流血等種種問題，不堅強會被淘汰。在教育中，我們要求醫(yī)生既要有堅強的神經，還得有柔軟的內心。很多醫(yī)生大病一場后，對患者的態(tài)度一下子轉變，因為他真正感受到了當病人的痛苦。所以，醫(yī)學教育中有"敘事醫(yī)學"的說法，就是通過描述病人痛苦，讓醫(yī)生感同身受。

　　記者：在人文教育方面，學校在課程設置上做過哪些調整?

　　柯楊：北醫(yī)專門設立了醫(yī)學人文學院，現(xiàn)在對醫(yī)學史、倫理、交流、醫(yī)學敘事學等課程都進行了加強，比如增加了感同身受課、告知病人方式的課程等。用這些課，一點點地增加學生的人文素養(yǎng)。

　　黃鋼：四五年前，上海交大醫(yī)學院就開始改革。以前強調醫(yī)學知識的背誦和記憶，現(xiàn)在更強調能力提升，制訂了一系列"能力提升計劃"，針對的是醫(yī)學生的全面培養(yǎng)，大大加強了人文教育。

　　記者：在你們學校，人文教育最大的亮點是什么?

　　柯楊：我們比較有特色的就是感同身受課、告知病人方式等課程，通過一些場景設置，讓學生體會與病人不同的交流方式會產生不同的效果，讓他們將心比心地去體會病人的需求。

　　手術前告訴病人手術風險，就是場景設置的一部分。手術前，你必須告訴病人，可能出現(xiàn)什么不好的情況。很多病人會覺得比較難接受，所以醫(yī)生必須掌握說話的態(tài)度和方式。再來說說"感同身受課"，這門課特別難，有時還得請得過病的醫(yī)生來講。就是讓學生通過觀察病人的痛苦在哪兒、問病人你怎么難受，不斷地去體會病人的感受。

　　黃鋼："名畫中的醫(yī)學"系列講座算是我們學校比較獨特的。這門課從2011年開始，由我主講。我們有一些人文課程，但學生積極性不高，授課老師也很痛苦。我一直在思考其意義何在?因此，我試圖改變灌輸式的生硬教學法，改用一種柔和、潤物無聲的方式去啟迪和感化學生。我首先想到的，就是當年曾給予我強烈震撼的世界名畫。

　　事實上，名畫暗藏了很多醫(yī)學線索，不吝于一部醫(yī)學發(fā)展史。比如《拉普教授的解剖課》，可以視為解剖學的起源;伊金斯的杰作《大診所》稱得上是19世紀 70年代美國外科的快照。開課之初，我也有擔憂，特意將課程安排在晚上，不計入學分，結果出乎意料，常常座無虛席。我希望通過名畫讓學生發(fā)現(xiàn)醫(yī)學的新鮮之處，在藝術中體會醫(yī)學，在醫(yī)學中感悟藝術，也更希望他們能從中領悟到醫(yī)生的偉大，了解并具有這份職業(yè)應有的奉獻精神。

　　真正的好醫(yī)生是個成熟的"人"，而不只是一個掌握技術的"匠"

　　幾乎所有人去看病的時候，都希望自己能碰到個"好醫(yī)生"。什么才是"好醫(yī)生"?不少老百姓對此的要求是"醫(yī)術好一點"、"態(tài)度溫和一點"。殊不知，要做到第一點，一個醫(yī)生需要至少8年的寒窗苦讀，再加上長期在臨床上的苦苦探索;而要做到第二點，可能比第一點更難，因為一個簡單的微笑、一句溫暖的話語背后，藏著一個人對人性的深刻理解。

　　記者：如果您自己去看病，希望碰到什么樣的醫(yī)生?

　　柯楊：首先他的醫(yī)術一定要高。當然我知道疾病非常復雜，如果他沒時間跟我好好解釋，希望他起碼能做出一個正確的判斷和決策;其次，我希望找大夫一下子就找對了，不要被推來推去。如果能得到醫(yī)生的安慰那將更好。

　　有些患者會說："我希望醫(yī)生能聽完我說的話，有時候我的話還沒說完，就被他打斷了。"我覺得，這其實取決于你得的是什么病。有些病醫(yī)生確實見得太多了，生死關口的都不陌生。一些常見的疾病可能他一聽就明白，加上門口又有那么多人等著，所以不會給你太多時間。其實，醫(yī)生的職業(yè)風險很高，出了問題是要打官司的，所以如果他沒有把握，不可能不負責任地隨便打斷你。我覺得你要讓醫(yī)生看病，首先要給他起碼的信任。

　　當然，從醫(yī)生角度來說，在有時間的前提下，一定要和患者多說幾句，這是對他們最大的安慰。而聽診前捂捂冰涼的聽診器，用手拍拍患者的肩膀等動作，也能取到很好的安慰效果。不過，這些體貼的細微動作，都基于醫(yī)生要對人性有深刻的理解。

　　記者：醫(yī)生理解人性對看病有什么啟發(fā)?怎么才能讓一個醫(yī)生更多地了解人性呢?

　　柯楊：其實很多職業(yè)都需要理解人性，醫(yī)學尤其如此。人類是個群體化的動物，所以你必須理解別人。人性本身又很復雜，不是光有善，也不是只要有了善，就一定能做好事。好的社會體制能挖掘人性善，遏制人性惡，反之則不然。而人和人之間，用善可以誘導出更多的善、理解與和諧。

　　那么，怎么才能讓一個醫(yī)生更多地了解人性呢?我覺得要增加他的人生經歷和人生體驗。這只靠醫(yī)學院的教育不可能完全做到，需要在一個人從小到大的教育(包括家庭教育)中不斷完善，也需要他們自己去體會和感悟。我們有一項努力，是鼓勵年長有經驗的老師不光教書還要育人，要和學生聊天，也鼓勵醫(yī)學生去看小說、讀經典、學歷史。我們北醫(yī)現(xiàn)在8年制的學生，后面3年基本都在臨床實踐。臨床這個地方很獨特，什么身份的都有，就疾病來說，是痛苦的弱勢人群，接觸他們，對理解人性有得天獨厚的作用。

　　記者：據(jù)了解，國外在選醫(yī)學生時會有一個面試，考慮其個人素質是否適合當醫(yī)生。國內則幾乎是高考一條路。那么如何來平衡這種差異?

　　黃鋼：高考制度限制了我們不能面試，很大程度上確實以高考分數(shù)作為單獨標準。但我們學校有自己的招生原則和評估指標，比如第一原則是"非第一**報考者，不要"，第二原則是"如果不想學醫(yī)，要轉專業(yè)，立刻同意"。入學后，我們會適時對醫(yī)學生進行素質評價，如果發(fā)現(xiàn)其素質不太適合當醫(yī)生，老師會盡力幫助他改善。

　　近年來，部分醫(yī)學院校遭遇"招生難"，我們學校暫時沒出現(xiàn)這個問題。有些學校用獎學金等手段吸引人學醫(yī)。我的態(tài)度正好相反：醫(yī)學專業(yè)不能通過利益誘導。因為醫(yī)學是一個為人服務的學科，要有高度的責任感和奉獻精神，不能貪圖名利。

　　記者：在你們的心目中，真正的"好醫(yī)生"什么樣?

　　柯楊：一個真正的好醫(yī)生，應該是個"成熟"的人，一個"全人"。我認為"成熟"的人，一是要經過教育后，有理性的思維方式，二是要對人性有深刻的理解和體諒。而"全人"，不只是一個掌握技術的"匠"，是要有交流能力、創(chuàng)新能力、團隊精神、面對復雜情況和人打交道等能力。

　　黃鋼：好的醫(yī)學生和好醫(yī)生一樣，都要具備良好的職業(yè)精神，富有愛心和責任心，有不斷否定自我的勇氣，并善于總結提高，具備終身學習的能力和激情。