樂清市第二人民醫(yī)院,科室設置齊全,技術力量雄厚,醫(yī)療設備先進,是一所融醫(yī)療、教學、科研、防保為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院,是省愛... [ 詳細 ]
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樂清市第二人民醫(yī)院
- 【類型】二級甲等 / 綜合醫(yī)院
- 【電話】0577-62352284
- 【網(wǎng)址】www.yqsey.com
- 【地址】浙江省樂清市虹橋鎮(zhèn)育紅路215號
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對縣級公立醫(yī)院改革試點的建議
時間:2012-11-03 09:59來源:求醫(yī)網(wǎng)
一、改革的核心目標是扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制
我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),在縣域,“看病難、看病貴”,貴是主要矛盾,看病貴又主要貴在藥和檢查上。因此,應當旗幟鮮明地提出,這次縣級公立醫(yī)院改革的目的是:大幅降低縣醫(yī)院看病費用,讓百姓得實惠。
縣級公立醫(yī)院的主要問題,仍是以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)導致的藥價虛高、過度醫(yī)療問題。醫(yī)保覆蓋擴大之后,醫(yī)院創(chuàng)收空間增強,這個問題變得更為嚴重。我們調(diào)研的醫(yī)院(某醫(yī)院),2008年到2010年,住院藥品費用從460萬元增加到2515萬元,次均住院藥費從741元增加到3068元,藥占比從42%上升到67%。醫(yī)改越改越貴,再不遏制這種狀況,醫(yī)保的作用就將被完全攤薄。
轉(zhuǎn)變補償機制的基本思路是:扭轉(zhuǎn)醫(yī)護人員收入和藥品、檢查服務量直接掛鉤的機制,利用財政投入、醫(yī)保資金或者提高服務收費,支付公立醫(yī)院醫(yī)護人員的績效工資。這樣做的好處:一是有利于理順醫(yī)生激勵,使醫(yī)生主動控制成本、合理用藥;二是有利于推動藥品流通體制改革;三是有利于縮小醫(yī)院內(nèi)部收入的過度差距,提高廣大普通醫(yī)務人員的積極性。
轉(zhuǎn)變補償機制是完全可行的。2010年,某醫(yī)院總收入6560元,其中藥品收入3750萬元,占57%,檢查收入占19%,診療收入占17%,財政補貼占2.8%。賬面支出7093萬元,其中藥品支出3324萬元,占47%,工資福利支出占15%,離退休費用占3.4%,材料及運行費用占15%。實際上,由于存在藥廠返利、拖欠藥廠資金等因素,藥品實際支出約為2609萬元,實際加成率43.7%,從藥品中獲得的凈補償為1141萬元。檢查收入1238萬元中,成本(包括儀器折舊)為294萬元,從檢查中獲得的凈補償為924萬元。藥品和檢查是醫(yī)院最主要的利潤來源。如果藥品和檢查都嚴格執(zhí)行成本價,財政或醫(yī)保額外補償2000萬元,可以維持醫(yī)院當前的運行。這樣,群眾的醫(yī)療負擔就將下降2000萬元,相當于當前費用的1/3,而醫(yī)生的實際收入水平(包括灰色收入)不變。實際上,考慮到機制改變之后,不合理用藥下降,再加上基本藥物廣泛使用,藥品費用還有大幅下降的空間。如果藥品費用下降一半,下降1300萬元,則政府支出還可以減少,醫(yī)務人員的工資還可以提高。我們調(diào)研地的人口為37萬,按此規(guī)模估算,國內(nèi)縣域醫(yī)院每年增加支出432億即可。一個100萬人口的大縣,1000張床位的縣醫(yī)院,一年增加支出最多8000萬。
另外,同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比,縣級醫(yī)院本身已經(jīng)有很強的自生能力,改革固然要增加財政投入,但是更加重要的是轉(zhuǎn)變結(jié)構(gòu)。實際上,如果改革進行得徹底,在現(xiàn)有的投入水平下,把虛高的藥品費用全部擠出來,讓利給患者和醫(yī)務人員,僅僅通過調(diào)整結(jié)構(gòu)也能實現(xiàn)改革目標。因此,應當把改變機制、調(diào)整結(jié)構(gòu)作為縣級醫(yī)院改革的重點工作。
二、改革要處理好的幾個配套問題
(一)財政投入來源。改變機制、調(diào)整結(jié)構(gòu)成敗的關鍵在財政保障能否到位。從目前的改革進展看,財政保障不到位,不僅很好實現(xiàn)改革預期,還會帶來很多新的問題。我國縣域經(jīng)濟水平差距很大,應當分類指導。發(fā)達地區(qū),應盡可能一步到位,投入到位得越快,改機制就越徹底。欠發(fā)達地區(qū),可以優(yōu)先從調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保障資金的結(jié)構(gòu),以及通過實行縣級醫(yī)院版的基本藥物制度、降低醫(yī)療費用入手。如果中央對試點縣能夠撥一筆資金,則應充分發(fā)揮其“花錢買機制”的作用。
(二)與醫(yī)保的關系。要增加對醫(yī)院的投入,必然涉及與醫(yī)保的關系。有兩種辦法。第一種是直接將醫(yī)保和財政資金合并使用,直接對醫(yī)院進行總額預付,并借鑒鎮(zhèn)江市“人頭人次比”等辦法對醫(yī)院考核。這種制度能夠最有效使用資金,節(jié)約財政支出,但是難度也較大,需要進行大部制改革,在條件具備的地方可以積極嘗試。第二種是暫不考慮醫(yī)保改革,僅通過增加財政投入補償醫(yī)院,以調(diào)整結(jié)構(gòu)。第三是考慮到當前新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管,也可以首先試行新農(nóng)合資金和財政補償資金合并,對所有新農(nóng)合參保者實行平價醫(yī)療。
(三)藥品和器材招標采購和價格公示。要真正破除以藥養(yǎng)醫(yī),必須實行規(guī)范的藥品和器材招標采購。建議對試點縣級醫(yī)院確定“縣級醫(yī)院藥物器材目錄”,屬于目錄的藥品和器材(特別是高值耗材),實行統(tǒng)一招標采購,并實行包裝標示價格和價格同社會藥店對標、價格公示制度。這對于國內(nèi)醫(yī)改的進一步深入也將有戰(zhàn)略意義。
(四)付費方式。有幾種方案。一是繼續(xù)維持目前按項目付費,這種方式操作較為簡單,但是成本控制效果不好。二是確定“縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務包”,服務包的項目實行按病種付費。三是確定服務包,服務包的項目實行固定付費,借鑒泰國“30株看百病”和我國寧夏“一元錢30種病”的經(jīng)驗,這種辦法易于操作,容易得到群眾認同,也便于監(jiān)督。
(五)加強內(nèi)部運行機制建設,提高醫(yī)務人員積極性和效率。一是加強對院長的任期責任考核,縣級醫(yī)院的管理規(guī)范化水平,普遍不高,院長個人在醫(yī)院管理中起著關鍵作用。二是適當提高當前收入水平,特別是普通醫(yī)務人員收入水平。我們調(diào)研地教師的工資3000塊,護士只有1000多,他們說,只要能達到小學教師的水平,就非常滿足了。三、加快實施和完善醫(yī)務人員績效工資制,四是把醫(yī)務人員住房保障納入保障性住房建設的范圍。五是加快營造尊重醫(yī)務人員的社會氛圍,通過發(fā)動醫(yī)務人員討論改革方案等方式,提高積極性。
(六)兼顧農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級服務網(wǎng)絡的建設。縣醫(yī)院是農(nóng)村三級服務網(wǎng)絡的龍頭,在加快縣醫(yī)院改革的同時,要帶動鄉(xiāng)村兩級服務機構(gòu)的改革,通過完善雙向轉(zhuǎn)診等制度,更有效的控制醫(yī)療費用。
三、改革的策略和注意問題
(一)加強對改革的督導。對于300個試點縣,中央試點資金應直撥下去,并相應提出要求,加強督導。避免醫(yī)療衛(wèi)生資金被挪用。實行改革的醫(yī)院,應當實行賬目公開,營造競爭的氛圍。
(二)做好輿論宣傳工作。醫(yī)改至今,老百姓最關心的仍然是,費用什么時候能降下來??h級醫(yī)院改革試點,應該緊緊圍繞通過轉(zhuǎn)變機制降低費用這個中心,以及結(jié)合社會關心的藥品和耗材價格虛高等社會熱點,有策略地引導輿論,為改革營造氛圍和動力。
(三)抓好縣委書記和院長隊伍。改革試點縣的縣委書記和院長,是醫(yī)療衛(wèi)生改革的關鍵力量。要做好對他們的培訓和動員,充分發(fā)揮他們的積極性,通過請醫(yī)改做得好的官員和醫(yī)院院長授課、專題研討、實地考察等方式,盡快提高他們對改革的認同感和管理水平。