老年肺結(jié)核指年齡超過 65 歲的高齡人所患肺結(jié)核，包括 65 歲以后發(fā)病的老年初治肺結(jié)核和 65 歲以前患病遷延未愈而進入 65 歲以后的復(fù)治病人。由于老年人機體功能退行性病變，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下，免疫力下降，在兒童及青少年期感染過結(jié)核菌，留下的潛伏病灶此時可能內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)??；或中年發(fā)病未徹底治愈，病情緩慢進展延續(xù)到老年。我國老年肺結(jié)核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況嚴(yán)重，已成為我國傳染源的主要組成部分。我院診治老年肺結(jié)核患者逐年增多，持續(xù)實踐積累了豐富經(jīng)驗，不斷開拓進取成就了?？茖嵙Α，F(xiàn)就老年肺結(jié)核的診斷和治療作一簡介。

老年肺結(jié)核的診斷

　　一般根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果可以明確診斷。疑難和不典型病例需要纖維支氣管鏡檢查，胸膜、淋巴結(jié)或病變組織活檢甚至開胸肺活檢確診。

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　老年肺結(jié)核特征：癥狀多不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、盜汗、低熱、消瘦常見，其次為咯血、胸痛、胸悶、氣短，也可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈等。急性發(fā)病、繼發(fā)肺部感染或并發(fā)糖尿病時，可有高熱、呼吸急促及各種并發(fā)病的癥狀。

　　老年血行播散性性肺結(jié)核患者發(fā)病多隱匿，不僅癥狀易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，而且可因累及不同系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)的非特異性癥狀和體征。初次胸片呈典型表現(xiàn)者僅占 1/2~2/3 。胸片的不典型改變有： 1. 粟粒陰影呈不均勻性分布，密集于兩下肺、中肺葉； 2. 只有少數(shù)點狀陰影； 3. 僅有肺紋理增多而未見粟粒陰影。眼底檢查 50%~60% 的病人脈絡(luò)膜上可見粟粒結(jié)節(jié)。肝和骨髓活檢陽性率較高。 PPD 試驗可呈陰性。高度可疑病例可行診斷性抗結(jié)核藥物治療。血行播散性性肺結(jié)核還可表現(xiàn)為無反應(yīng)性結(jié)核病，即在結(jié)核病灶中有干酪樣壞死及大量結(jié)核菌，但缺少炎性細(xì)胞。病人因高熱、消瘦、消耗而死亡，生前作出診斷者不多，多于死后病理解剖確診。

　　老年結(jié)核性胸膜炎多合并有肺結(jié)核， 77.1% 的病人起病緩慢，發(fā)熱、胸痛少見，胸水量相對較少。血性胸水約占 11.4% 。近 1/3 病人 PPD 皮試陰性，胸膜增厚和包裹性積液相對較多。

　　老年初治肺結(jié)核患者體征多無異常發(fā)現(xiàn)，因多伴有慢性阻塞性肺疾病，可能有肺氣腫的體征。

　　復(fù)治肺結(jié)核，望診和觸診可發(fā)現(xiàn)胸壁局限性塌陷，呼吸運動減弱，氣管移位，心尖搏動移位，聽診常在一定部位聽到啰音；其體征常為老年人的肺氣腫所掩蓋。

　?。ǘ嶒炇液洼o助檢查

　　痰結(jié)核菌檢查為確診依據(jù)，老年肺結(jié)核患者排菌率較高，痰涂片、厚涂片找抗酸桿菌和快速培養(yǎng)結(jié)核菌及藥敏試驗有重要意義。漿膜腔積液涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌陽性率雖然較低，但如有結(jié)果意義肯定。 PPD 皮試、血清結(jié)核抗體檢測及酶鏈免疫吸附試驗（ PCR ）檢測結(jié)核菌 DNA 等有輔助診斷價值。

　　胸部 X 線和 CT 檢查有定位診斷意義；對典型病例有定性診斷價值，老年肺結(jié)核多數(shù)病變范圍較廣泛，滲出、增生、壞死性和纖維化病變混合存在，常有空洞形成，胸膜增厚粘連，高分辨 CT （ HRCT ）可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核性支氣管擴張、支氣管狹窄等改變。

　　胸膜活檢對于合并胸腔積液患者有診斷價值。淋巴結(jié)活檢也有輔助肺結(jié)核診斷意義。

　　纖維支氣管鏡檢查可提高老年不典型肺結(jié)核的診斷率；有助于老年支氣管結(jié)核的診斷和治療。

　　肺功能檢查有助于了解肺結(jié)核對老年患者通氣功能、彌散功能、氣流阻塞程度等影響，動態(tài)觀察對于療效評價有意義。血氣分析有助于患者有無呼吸衰竭、酸堿失衡的診斷及救治。

老年肺結(jié)核的治療

　　就抗結(jié)核化療本身而言仍應(yīng)遵守早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程原則，但由于老年人年老體衰，耐受性差，對抗結(jié)核藥物的毒副作用比較敏感，在選擇治療措施時，藥物搭配及其劑量應(yīng)盡可能恰到好處，可根據(jù)病情不同選用個體化方案；同時注意全身情況的改善和積極處理并發(fā)癥 / 合并癥。抗結(jié)核化療建議遵循以下原則：

　?  根據(jù)患者既往用藥史和藥敏結(jié)果，選用敏感藥物組成有效的化療方案。

　?  避免使用毒副反應(yīng)大而效果差的抗結(jié)核藥物，如對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。

　?  藥物劑量宜偏小，切忌偏大劑量用藥。

　?  耐受性較好的患者可常規(guī)應(yīng)用第一線（異煙肼，利福平，吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等）、第二線（卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素，紫霉素，利福噴丁，對氨基水揚酸，乙硫異煙胺和丙硫異煙胺，力排肺疾、力克肺疾或結(jié)核清，氧氟沙星，左氧氟沙星等）和第三線（莫西沙星，加替沙星，阿莫西林 / 克拉維酸（安美汀，奧格門?。?，新大環(huán)內(nèi)酯類等）化療方案。

　?  不能耐受短程化療而肺內(nèi)病變范圍相對較小時，老的方案如 SHE （即鏈霉素 + 異煙肼 + 乙胺丁醇）依然可以采用。

　?  對于那些曾在 60 年代中期以前接受過抗結(jié)核治療的復(fù)治老年肺結(jié)核患者，仍可以采用標(biāo)準(zhǔn)的初治短程化療方案。

　?  老年人的肝腎功能往往較差，需要時可用力排肺疾（ Dipasic ）、力克肺疾或結(jié)核清等替代化療方案中的鏈霉素和異煙肼、異煙肼和對氨基水楊酸，或用利福噴丁（ RFT ， L ）替代利福平。必要時可用具有抗結(jié)核作用的其它抗生素如氧氟沙星（ OFLX ， O ）、左氟沙星（ LVFX ， V ）或莫西沙星、加替沙星等替代異煙肼或利福平，亦可選擇阿莫西林 / 克拉維酸。

　?  加強服藥管理。老年人因記憶力減退，常忘記服藥或多服或誤服而引起不良后果。有條件者較好采取直接面視下的督導(dǎo)治療（ DOTS ）或強化期住院治療。

　　關(guān)于老年肺結(jié)核的診斷和治療我院設(shè)有專家門診，每日均有副主任、主任醫(yī)師輪流出診。