屈指算來，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走入老百姓的生活已經(jīng)有七年之久了。七年來，它對(duì)我們的生活產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響，然而我們也看到，對(duì)于這個(gè)和生活息息相關(guān)的制度，一部分人并不十分了解。由于對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策掌握不夠全面，許多醫(yī)保用戶在求就醫(yī)過程中并不懂得怎樣合理使用這個(gè)手段，從而造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失;有的醫(yī)保用戶甚至曲解了國(guó)家制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷，造成一些不利于保障自身健康的錯(cuò)誤行為等等。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速挺進(jìn)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也必將發(fā)生日新月異的發(fā)展與變革。為了讓廣大參加與未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的讀者及時(shí)了解國(guó)家最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并指導(dǎo)已經(jīng)參保的用戶如何合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)手段維護(hù)自身健康，本刊特設(shè)立“醫(yī)保話題”這個(gè)欄目，希望對(duì)您的生活與健康有所裨益。

　　今天，國(guó)人已經(jīng)認(rèn)識(shí)并逐漸接受了現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而在切入正題之前，不妨先讓我們了解一下已經(jīng)成為歷史，但卻實(shí)行了長(zhǎng)達(dá)40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度。

　　新國(guó)內(nèi)的干部職工是自五十年代起開始享受免費(fèi)醫(yī)療性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的。那時(shí)，人們已經(jīng)習(xí)慣了看病自己不花一分錢的國(guó)家福利制度。在過去的幾十年里，這一醫(yī)療制度的確較好地完成了保障職工健康和體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的任務(wù)。然而，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的變革，這一制度漸漸開始顯現(xiàn)其局限性。一些國(guó)有困難企業(yè)職工拿著大把報(bào)銷條長(zhǎng)期領(lǐng)不到現(xiàn)金，一些經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的職工教師一年只有幾十元的醫(yī)藥費(fèi)限額，而少數(shù)人卻動(dòng)輒開出幾百上千元的藥品甚至開出日用百貨全額報(bào)銷。在有些地區(qū)，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

　　國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，不堪重負(fù)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，浪費(fèi)嚴(yán)重;醫(yī)療制度管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，不同地區(qū)、不同所有制、不同待業(yè)和不同單位間職工享受的醫(yī)療待遇差異過大，苦樂不均;醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開放以后的發(fā)展起來的外資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶基本沒有納入社會(huì)醫(yī)療保障范圍。這多、快、低、窄四大弊端嚴(yán)重制約了我國(guó)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的進(jìn)度。

　　這一制度在1999年得到了改關(guān)。當(dāng)年，國(guó)務(wù)院用了一年的時(shí)間，初步建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步形成包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系，最終使全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者都能享受到基本醫(yī)療保障。

　　在《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))中，規(guī)定了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

　　那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶又是如何建立的呢?

　　其中，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例會(huì)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。國(guó)家規(guī)定要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

　　為了真正做到取之于民，用之于民，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行有效管理，國(guó)家確立了醫(yī)療保險(xiǎn)三二一的管理目標(biāo)。這個(gè)管理目標(biāo)具體表現(xiàn)為：“三個(gè)目錄”，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。建立這三個(gè)目錄的目的，是為了有效地對(duì)診療用藥等醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一管理，嚴(yán)格遏制亂檢查、亂收費(fèi)、亂吃藥等到現(xiàn)象，控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！岸€(gè)定點(diǎn)”，即對(duì)參保用戶實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)和定點(diǎn)用藥。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥?！耙皇呛怂戕k法”，核算辦法是醫(yī)?；疠敵龅年P(guān)口。基金流出量過低，說明醫(yī)療保險(xiǎn)沒有真正用之于民;過高，則醫(yī)保機(jī)構(gòu)將入不敷出，不利于醫(yī)保工作的開展。合理的基金核算辦法就能保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。另外，國(guó)家還規(guī)定要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

　　了解了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況，對(duì)于它給社會(huì)以及老百姓生活帶來的影響就顯而易見了。

　　增加國(guó)民的健康意識(shí)

　　健康是人類最寶貴的財(cái)富，疾病是人類面臨的最大的風(fēng)險(xiǎn)，而這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)顯然不能只由國(guó)家來承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，在一定程度上淡出了國(guó)家責(zé)任，承認(rèn)看病個(gè)人要拿出一部分錢，這無形中提高了國(guó)民自身的健康意識(shí)，對(duì)在全社會(huì)形成廣泛的疾病預(yù)防體系具有重要意義。

　　節(jié)約社會(huì)資源

　　各地醫(yī)保中心的建立有助于提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效率，將有限的資金優(yōu)先用于最需要幫助的病人身上，并能有效防范基金的冒領(lǐng)和欺詐行為，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過度利用和浪費(fèi)。

　　維護(hù)百姓權(quán)益醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠促進(jìn)衛(wèi)生保健事業(yè)的社會(huì)公平，即所有職工包括不同部門、不同所有制和不同就業(yè)狀態(tài)的城鎮(zhèn)勞動(dòng)者享有同等的獲得基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，通過制定嚴(yán)格的藥品目錄，推行因病施治、合理用藥、合理檢查的醫(yī)保管理目標(biāo)，能夠保證患者明白看病、明白消費(fèi)，對(duì)改善目前醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)存在的不對(duì)等消費(fèi)狀況有積極作用。

　　解決百姓看病難問題

　　專家指出，醫(yī)改還將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療和服務(wù)水平，為廣大職工看病就醫(yī)帶來種種便利。以看病為例，過去職工往往只能到一家定點(diǎn)(合同)醫(yī)院看病，去別的醫(yī)院看病除急診外的費(fèi)用不予報(bào)銷。而按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，職工可在社會(huì)保險(xiǎn)部門推薦的數(shù)十家定點(diǎn)醫(yī)院中選擇3至5家作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院，一旦對(duì)某家醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量不滿意，一年后還可以更換。

　　嚴(yán)控藥費(fèi)過高

　　在公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度下，定點(diǎn)醫(yī)院屬于條塊化管理，未引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，收費(fèi)也千差萬別。而隨著國(guó)家醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格和醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，目前，有關(guān)部門已制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄，對(duì)其中的藥品實(shí)行國(guó)家定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)，大型醫(yī)療檢查設(shè)備使用費(fèi)用也有所調(diào)整。職工反映比較突出的醫(yī)藥費(fèi)過高問題也將得到改善。

　　另外，通過建立建全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有利于規(guī)避醫(yī)療過程當(dāng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，更可以有效推動(dòng)醫(yī)療體例的改革和藥品流通領(lǐng)域的改革。盡管在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中會(huì)遇到重重困難，甚至于存在諸多不盡人意之處，但可以肯定的是，一個(gè)公平、高效的新型社會(huì)醫(yī)療保障制度已離國(guó)內(nèi)的老百姓來越來越近。