大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費負(fù)擔(dān)。國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨天就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作答記者問時明確了這一核心問題。此外，對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系教授孫潔與人社部門相關(guān)人士，共同對有關(guān)大病保險的部分問題作了分析。

　　□關(guān)于報銷范圍

　　白血病等或首批入選

　　一位人社部門的相關(guān)工作人員告訴記者，作為一項以補充類型出現(xiàn)的“城鄉(xiāng)居民大病保險”，預(yù)計涉及的病種會以大病和花費較多的病種為主。如果不出意外的話，預(yù)計惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術(shù)等有望首批入選。雖然普通高血壓、糖尿病等慢性病病程長，需要不斷支出醫(yī)藥費，可是只要在控制范圍內(nèi)，這些慢性病的支出花費通常不會過于巨大，因此可能不會首批入選。但是，隨著這項政策的不斷推進(jìn)和完善，也不排除這些慢性病以后也會入選。

　　預(yù)計不會設(shè)定起付線

　　人社部門相關(guān)工作人員分析，由于目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都已經(jīng)設(shè)置了起付線，作為補充報銷的“城鄉(xiāng)居民大病保險”，預(yù)計應(yīng)該不再設(shè)置起付線了。此外，“城鄉(xiāng)居民大病保險”應(yīng)該還設(shè)置幾個檔次。也就是說，當(dāng)參保者的醫(yī)療費沒超過一定金額的檔次，報銷比例就應(yīng)該進(jìn)一步提高。不過，預(yù)計“城鄉(xiāng)居民大病保險”應(yīng)該和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一樣，也設(shè)置一個保險年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額的封頂線，不會無限制地報銷。

　　對于“城鄉(xiāng)居民大病保險”會不會參考商業(yè)保險大病范圍，對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系教授孫潔表示，目前像腎透析等大病并未完全納入各地的醫(yī)保報銷目錄，但商業(yè)險大病通常會將其包括在內(nèi)。也就是說，商業(yè)險的報銷藥品和病種、服務(wù)更為寬泛，新政是為解決百姓因病致貧問題，因此其病種預(yù)計會參考商業(yè)險的大病范圍。

　　居民醫(yī)保新農(nóng)合參保者超10億人

　　國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨天就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作答記者問時稱，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。

　　對于為何此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件，孫志剛介紹，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反應(yīng)仍較強烈。

　　對于報銷對象能覆蓋多大人群，人社部門相關(guān)工作人員向記者表示，這取決于政府部門的資金投入、病種設(shè)置和當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)中的人群構(gòu)成等不同因素。

　　孫潔則表示，如果最終病種的設(shè)置門檻還是相對較高，預(yù)計城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)中可能只有不到半數(shù)的人才能享受到“城鄉(xiāng)居民大病保險”。

　　□關(guān)于報銷方式

　　預(yù)計按年度報銷

　　人社部門相關(guān)工作人員告訴記者，目前在推行了社?？ǖ牡貐^(qū)，參保者已經(jīng)實現(xiàn)了實時報銷，完全無需墊付醫(yī)藥費。但是，一些保險公司還采取按保險年度手工報銷的方式。

　　孫潔進(jìn)一步表示，雖然大病治療往往花費較大，但“城鄉(xiāng)居民大病保險”參保者的報銷預(yù)計既不是采取邊治療邊報銷，也不是治療后報銷，而是根據(jù)商業(yè)保險公司的規(guī)定每半年或一年報銷一次。其報銷方式，預(yù)計也是由患者與商業(yè)保險機構(gòu)直接接觸來報銷。

　　報銷流程應(yīng)明確

　　現(xiàn)在商業(yè)險在一定程度上存在報銷難的問題，對于如何保證商業(yè)保險機構(gòu)積極參與的問題，孫潔認(rèn)為，這一方面需要政府部門從保險公司購買服務(wù)時投入不能過少，另一方面也要對商業(yè)保險公司提出不能完全把贏利放在**。同時，對于保險機構(gòu)的報銷方式和報銷流程時間，政府部門也應(yīng)提出明確的流程和手續(xù)，避免保險公司給參保者報銷設(shè)置障礙。

　　或配救助等措施

　　孫志剛表示，由于每個家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。

　　要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例，有關(guān)部門正在研究這方面的政策措施。

　　□關(guān)于資金問題

　　個人參保不額外繳費

　　孫志剛稱，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

　　在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標(biāo)時，參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。總的想法是，在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

　　經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

　　孫潔認(rèn)為，新政明確“城鄉(xiāng)居民大病保險”所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。這意味著，所需資金只能由當(dāng)?shù)刎斦?fù)責(zé)買單了。

　　□關(guān)于異地報銷

　　異地報銷恐難以實現(xiàn)

　　雖然這次的新政已經(jīng)有了很大突破，不過孫潔認(rèn)為，政策還是很難脫離戶籍限制的問題，參保者只能在戶籍所在地參保。一旦參保者到異地打工，需要報銷時很難進(jìn)行異地報銷，而是應(yīng)該回到戶籍所在地報銷。這主要是受制于我國分稅制的財稅體制，各地財政都是“分灶吃飯”，各地都需要財政出錢為大家購買商業(yè)保險，所以很難直接接納眾多的非本地戶籍打工者參保并為其報銷。

　　□為您算賬

　　京娃看病花10萬余元有望報銷8.5萬

　　記者了解到，北京市目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例在國內(nèi)已經(jīng)屬于較高的，在住院方面，城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為15萬元。學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。職工醫(yī)保中的在職職工和退休職工的住院報銷比例，最高可超過90%。不僅如此，北京市的職工還可以參加職工互助保險，獲得額外的一些醫(yī)療補助。

　　以北京市為例，如果一名兒童因大病住院花費了10萬余元，在通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷了7萬元后，假定北京市推出的“城鄉(xiāng)居民大病保險”報銷比例為50%，那其在初次報銷后所剩余的3萬元，還能再額外報銷1.5萬元。

　　□關(guān)于新政意義

　　新政可放大保障效用

　　孫志剛稱，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

　　拉近與職工報銷差距

　　這次新政明確規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，有條件的地方才可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。

　　人社部門相關(guān)工作人員告訴記者，這意味著在新政實施初期，肯定是以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人為主，新政所帶來的一個重大附加意義，其實就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。

　　商業(yè)險介入分散風(fēng)險

　　對于這次的“城鄉(xiāng)居民大病保險”由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。孫潔認(rèn)為，這意味著商業(yè)保險已開始深度介入我國社會保障體系的建設(shè)了。這說明政府部門針對看病貴和因病致貧等問題，固有觀念已經(jīng)有所改變，進(jìn)一步聚焦于如何給百姓帶來實惠的問題。

　　政府現(xiàn)在已經(jīng)更清楚地認(rèn)識到，只有構(gòu)建企業(yè)、職工、政府和商業(yè)保險公司多支柱支撐的社保體系，從多層次進(jìn)行保障，才能最有效地分散每個個人的社會保障風(fēng)險。