一、掌握內(nèi)容

　　1、2010醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的1500元調(diào)降至1000元。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元。

　　2、有下列行為之一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格：

　　●不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用將非參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，金額3000元以上或者違規(guī)行為30人次以上的;

　　●將醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;

　　●將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的;

　　●將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;

　　●同時(shí)有違反《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》其他款項(xiàng)應(yīng)受行政處罰行為的，且累計(jì)金額3000元以上或者累計(jì)違規(guī)行為30人次以上的。

　　3、我市新出臺(tái)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見(jiàn)》將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助的資金，歸并成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　4、2010社保年度繳費(fèi)基數(shù)隨上年度社平工資調(diào)整而提高：社平工資由2695元/ 月調(diào)整為3038元/月。

　　5、 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。

　　6、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心做好定點(diǎn)服務(wù)的誠(chéng)信管理工作：收費(fèi)人員的醫(yī)保收費(fèi)行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理;注冊(cè)的醫(yī)師、技師、護(hù)理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。對(duì)上述人員的服務(wù)行為管理要按廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行信用記分管理工作的通知》、《關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位診療科室、項(xiàng)目及相關(guān)工作人員執(zhí)行實(shí)名申報(bào)管理的通知》執(zhí)行。

　　7、為鼓勵(lì)組織和個(gè)人積極舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》已開始實(shí)施。

　　8、2010醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　用完個(gè)人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進(jìn)入統(tǒng)籌段。

　　社平工資 36456 　 三級(jí) 二級(jí) 一級(jí)及以下

　　起付(用現(xiàn)金按社平工資的百分比支付) 在職 用完個(gè)人賬戶后→4%(1458.24元)

　　退休 用完個(gè)人賬戶后→2%(729.12元)

　　統(tǒng)籌醫(yī)療基金個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 <5000 在職 28% 醫(yī)療費(fèi) 23% 醫(yī)療費(fèi) 8% 醫(yī)療費(fèi)

　　退休 14% 11.5% 7.5%

　　5000-10000 在職 15% 10% 4%

　　退休 7.5% 5% 3%

　　>10000 在職 10% 7% 2%

　　退休 5% 3.5% 2%

　　9、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用符合國(guó)家及基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的專用記錄單、票據(jù)和結(jié)算單等。

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員建立門診、住院病歷、醫(yī)療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時(shí)，應(yīng)有醒目的醫(yī)保標(biāo)志，并妥善保存?zhèn)洳?，不得有偽造行為?/p>

　　口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等?？浦委熞约盎?yàn)、檢查(尤其是大型檢查)等必須嚴(yán)格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：參保人員姓名、保險(xiǎn)號(hào)、診斷、檢查名稱及部位、治療項(xiàng)目名稱及次數(shù)、治療部位，牙科治療還須標(biāo)明具體牙位;針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、操作醫(yī)(技)師姓名。

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字。

　　10、目前廈門市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)二個(gè)類別，前者設(shè)個(gè)人賬戶，后者未設(shè)。

　　11、參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、**、交通肇事(含無(wú)證駕駛、酒后駕駛)、自殺自殘(精神病人除外)、工傷事故發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得用其社?？ㄋ⒖ㄟM(jìn)行結(jié)算。除上述原因外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能無(wú)故拒絕參保人憑本人社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)。

　　12、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分多次掛號(hào)刷卡結(jié)算，不得在參保人員未在場(chǎng)的情況下刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用。高齡、殘疾或其他行動(dòng)不便不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記(身份證、社?？◤?fù)印件)工作，診療經(jīng)過(guò)要詳細(xì)記入病歷;

　　13、參保職工門診醫(yī)療費(fèi)在社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)不滿1000元的部分，在38家執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用，每人每年不超過(guò)500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。

　　14、我市社保年度(包括醫(yī)保年度)是當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費(fèi)用必須按醫(yī)保年度結(jié)算。屬跨醫(yī)保年度住院時(shí)，必須在6月 30日進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。在本地住院的，由所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn);在外地住院的由參保人自己負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)，在當(dāng)年的9月30前，將上年度(即6月30日前)的費(fèi)用提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　15、險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換后的待遇計(jì)算問(wèn)題：

　　住院期間險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保狀態(tài)發(fā)生變動(dòng)者，其住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按出院時(shí)的參保險(xiǎn)種或狀態(tài)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇;對(duì)個(gè)別參保人員，入院后參保險(xiǎn)種或狀態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致出院時(shí)無(wú)法刷卡結(jié)算者，可要求所住院醫(yī)院收費(fèi)處(或醫(yī)保管理人員)與市社保中心信息科(或醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算科)聯(lián)系解決;確實(shí)無(wú)法解決時(shí)，可持本人的相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　16、廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話是：5074550、5110656。

　　二、了解內(nèi)容

　　1、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))有以下情形的費(fèi)用甲方(廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心)不予支付：

　　(一) 發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用;違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家、省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或藥品集中統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)零售價(jià)的部分;賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;

　　(二) 對(duì)違反第十條要求，在對(duì)乙方的隨機(jī)抽樣稽查中，經(jīng)甲方核實(shí)為不合理并按抽檢比例放大計(jì)算的費(fèi)用;

　　(三) 違反第十一條，涉及違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四) 發(fā)生第十二條所述情形，醫(yī)療事故及后遺癥所造成的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五) 第十三條第一項(xiàng)所述冒卡行為產(chǎn)生的費(fèi)用;第十三條第三項(xiàng)所列各種情形的費(fèi)用;

　　(六) 未按第十四條要求書寫記錄、或偽造醫(yī)療記錄的相關(guān)費(fèi)用，實(shí)際刷卡記錄與核對(duì)材料不相符的差額費(fèi)用，相關(guān)材料缺失的費(fèi)用;

　　(七) 違反第十五條第一項(xiàng)情形所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(八) 超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的;

　　(九) 違反第十八條及第二十二條要求，超出醫(yī)保用藥目錄范圍，超過(guò)藥品材料中標(biāo)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、超出藥品加成率、違反規(guī)定從非正常渠道采購(gòu)藥品的費(fèi)用;

　　(十) 違反第二十一條要求產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(十一) 違反第二十三條要求用藥產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(十二) 違反第二十四條要求，未經(jīng)批準(zhǔn)使用的本院制劑產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(十三) 對(duì)違反第二十八條要求，社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算現(xiàn)場(chǎng)攝像記錄設(shè)施因人為因素?fù)p壞，無(wú)法正常使用期間產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡醫(yī)、藥費(fèi)用;

　　(十四) 違反第二十九條第一項(xiàng)所產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(十五) 違反第三十條所引起的基金損失;

　　(十六) 違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;經(jīng)甲方確認(rèn)屬重復(fù)或?yàn)E用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用;乙方刷卡費(fèi)用總額與醫(yī)生實(shí)際工作量不相稱的超額部分;未向甲方申報(bào)的服務(wù)科室、可開展服務(wù)項(xiàng)目的相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用，與本單位注冊(cè)醫(yī)、技、護(hù)等人員服務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費(fèi)用;

　　(十七) 違反三十二條，因乙方編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤引起的基金損失;

　　(十八) 被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)服務(wù)資格的當(dāng)年度考核保證金。

　　2、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))有以下情形之一的，甲方(廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心)將中止與乙方的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議：

　　(一) 相關(guān)人員不配合甲方及甲方委托的相關(guān)單位、人員檢查審計(jì)，且在接到醫(yī)保管理部門發(fā)出書面通知一周后仍拒絕配合;

　　(二) 不按期提供票據(jù)、處方、治療單、住院病歷、電子數(shù)據(jù)等本協(xié)議述及的材料，阻撓、拒絕現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn);

　　(三) 不認(rèn)真自查，超自查期限要求5個(gè)工作日不上交自查報(bào)告;

　　(四) 在接受稽核過(guò)程，被發(fā)現(xiàn)違規(guī)情節(jié)復(fù)雜、性質(zhì)嚴(yán)重;

　　(五) 提供虛假材料;

　　(六) 本醫(yī)保年度內(nèi)經(jīng)甲方不定期抽查，乙方注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出勤率低于60%達(dá)3次;

　　(七) 擅自對(duì)甲方統(tǒng)一配置收費(fèi)管理軟件進(jìn)行修改或更換的;

　　(八) 自收到甲方“繳款通知書”之日起 3個(gè)月內(nèi)未按要求將相應(yīng)款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬返還醫(yī)保基金的;

　　(九) 被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門暫停定點(diǎn)服務(wù)資格期間的。

　　乙方在醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中止后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)按管理部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改;在協(xié)議中止期間，中斷醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫停90%的醫(yī)藥費(fèi)預(yù)撥付。

　　3、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情節(jié)較輕，列入預(yù)警處理的不記入平時(shí)的考核扣分;違規(guī)情節(jié)較重，列入進(jìn)一步稽核認(rèn)定的記入平時(shí)的考核扣分;違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，提交有關(guān)行政機(jī)構(gòu)處理，乃至追究相關(guān)刑事責(zé)任。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因各種違規(guī)行為而受到相應(yīng)行政處罰，確認(rèn)造成醫(yī)?；饟p失的，將按規(guī)定予以追回，年終結(jié)算時(shí)對(duì)這部分費(fèi)用不予認(rèn)定，并記入年度考核的相應(yīng)條款中進(jìn)行扣分。

　　4、2009年7月1日起調(diào)整每月90%預(yù)撥款撥付辦法，每月各定點(diǎn)服務(wù)單位不必到市社保中心核對(duì)刷卡費(fèi)用和開具收款票據(jù)，只需通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)院接口軟件進(jìn)行登記申報(bào);年終結(jié)算時(shí)，各定點(diǎn)服務(wù)單位按年度結(jié)算總金額開具一張全年收款票據(jù)。

　　5、承擔(dān)體檢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)體檢人員不得收取掛號(hào)費(fèi)及診察費(fèi)。

　　6、2008年7月1日起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例費(fèi)用：

　　(1)個(gè)人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入門診總額控制標(biāo)準(zhǔn);

　　(2)個(gè)人賬戶可用于抵扣住院起付標(biāo)準(zhǔn)、起付以上的個(gè)人自付比例費(fèi)用及乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入住院定額標(biāo)準(zhǔn);

　　(3)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對(duì)象：先用個(gè)人賬戶抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例，再按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法計(jì)算相應(yīng)的待遇。

　　7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，并配備專(兼)職的醫(yī)保管理人員(注：一級(jí)含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可兼職;二級(jí)含二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有對(duì)應(yīng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu))，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時(shí)告知社保管理機(jī)構(gòu)。

　　8、社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用以及辦理其他社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)的專用卡，社會(huì)保障卡使用時(shí)具有如下規(guī)定：

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)：

　　(1) 必須按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生;

　　(2) 不得押卡結(jié)算;

　　(3) 不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證。

　　(4) 不得將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結(jié)算。

　　參保人在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)使用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行刷卡結(jié)算，不得有下列行為：

　　(1)將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥;

　　(2)冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī)和購(gòu)藥;

　　(3)偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi);

　　(1)利用社會(huì)保障卡獲取其他非法利益;

　　(2)其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

　　對(duì)具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：

　　(3)暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下;

　　(4)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款;

　　(5)構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。