一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

　　☆1、問：社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持什么方針?

　　答：社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　☆2、問：哪些醫(yī)療費(fèi)用可以按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?

　　答：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　☆3、問：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議的目的是什么?

　　答：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　☆4、問：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)如何配合?

　　答：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

　　☆5、違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識(shí)

　　☆6、問：2010年社平工資是多少?

　　答：2011社保年度繳費(fèi)基數(shù)隨上年度社平工資調(diào)整而提高：社平工資由36453元/年(3038元/ 月)調(diào)整為40284元/年(3357元/月)。

　　☆7、問：本醫(yī)保年度我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?政府補(bǔ)助和個(gè)人繳納各多少?

　　答：自2011年7月1日起，廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年380元，其中政府補(bǔ)助的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年300元，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年80元。

　　☆8、問：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)應(yīng)執(zhí)行什么原則和哪四個(gè)合理?

　　答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。

　　☆9、問：衛(wèi)生部《處方管理辦法》對處方用量有何要求?

　　答：定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《處方管理辦法》，根據(jù)病情開具處方，確保醫(yī)療安全。普通處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但必須有開具處方的醫(yī)師注明理由。

　　☆10、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年度服務(wù)協(xié)議》中，解除協(xié)議的條件有哪些?

　　答：在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方有以下情形之一的，甲方將解除與乙方的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議：

　　(一) 乙方被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門取消定點(diǎn)服務(wù)資格的，從行政處罰決定書下發(fā)之日起，甲方解除服務(wù)協(xié)議;

　　(二)在最近三個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)因醫(yī)保違規(guī)受過二次以上行政處罰的;

　　(三)乙方在醫(yī)保年度內(nèi)偽造門診病歷或處方達(dá)40人次，偽造住院病歷達(dá)20例次的;

　　(四)根據(jù)協(xié)議三十四條不予以結(jié)算的門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到其上個(gè)醫(yī)保年度總控指標(biāo)的40%的;

　　(五)乙方以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

　　☆11、問：協(xié)議中對醫(yī)保服務(wù)人員的誠信管理工作有何規(guī)定?

　　答：收費(fèi)人員的醫(yī)保收費(fèi)行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理;注冊的醫(yī)師、技師、護(hù)理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。

　　☆12、醫(yī)保政策宣傳口號是“規(guī)范使用社會(huì)保障卡違規(guī)必究，嚴(yán)肅查處違規(guī)的行為舉報(bào)有獎(jiǎng)?！?/p>

　　☆13、廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話是：5074550、5110656。

　　☆14、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會(huì)發(fā)布在廈門市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)(www.xmhrss.gov.cn)，或廈門市社會(huì)保障卡信息網(wǎng)(www.xm12333.com);

　　通知醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)保事項(xiàng)的信息發(fā)布，通常會(huì)通過醫(yī)保接口告知。

　　第二部分

　　一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)知識(shí)

　　1、《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年7月1日正式頒布實(shí)施，這標(biāo)志著我國社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道。

　　2、任何組織或者個(gè)人有權(quán)對違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識(shí)

　　5、在2010醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的1500元調(diào)降至1000元。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)高至10萬元。

　　6、我市新出臺(tái)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見》將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生醫(yī)?；穑瑲w并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?/p>

　　7、2010醫(yī)保年度起，廈門市在國內(nèi)率先建立了城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保人員不必增加繳費(fèi)，直接由統(tǒng)籌基金支付10元/年/人的保費(fèi)，保額11萬，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付最高限額以上由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%;連續(xù)參保滿2年的外來從業(yè)人員自2010醫(yī)保年度起也納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，保額16萬，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付最高限額以上由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%。

　　8、在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))有以下情形的費(fèi)用甲方(廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心)不予支付：

　　(一)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用;違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家、省級物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或藥品集中統(tǒng)一采購中標(biāo)零售價(jià)的部分;賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;

　　(五)第十三條第一項(xiàng)所述冒卡行為產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(六)未按第十四條要求書寫或偽造記錄、文書的相關(guān)費(fèi)用，實(shí)際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費(fèi)用，相關(guān)材料缺失的費(fèi)用;

　　(八)超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的;

　　(十六)違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;經(jīng)甲方確認(rèn)屬重復(fù)或?yàn)E用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用;乙方刷卡費(fèi)用總額與醫(yī)生實(shí)際工作量不相稱的超額部分;未向甲方申報(bào)的服務(wù)科室、可開展服務(wù)項(xiàng)目的相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用，與本單位注冊醫(yī)、技、護(hù)等人員服務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費(fèi)用;

　　(十七)違反三十二條，因乙方編碼對應(yīng)錯(cuò)誤產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　9、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等專科治療以及化驗(yàn)、檢查(尤其是大型檢查)等必須嚴(yán)格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：參保人員姓名、保險(xiǎn)號、診斷、檢查名稱及部位、治療項(xiàng)目名稱及次數(shù)、治療部位，牙科治療還須標(biāo)明具體牙位;針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、操作醫(yī)(技)師姓名。

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字。

　　10、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)不得存、押社?？?，不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分多次掛號刷卡結(jié)算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用。高齡、殘疾或其他行動(dòng)不便不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記(身份證、社?？◤?fù)印件)工作，診療經(jīng)過要詳細(xì)記入病歷;

　　11、在《廈門市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》中：

　　“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫(yī)?；鸬摹被颉疤撻_檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)保基金”，一次記12分;

　　“不堅(jiān)持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導(dǎo)患者進(jìn)行過度醫(yī)療”，一次記6分;

　　“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，在國家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，以及其他違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)的”,一次記3分;

　　“不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡”或“不堅(jiān)持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分;

　　12、廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達(dá)次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，記3分者，暫停支付3個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，以此類推;

　　13、《關(guān)于公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物實(shí)行全額報(bào)銷的通知》要求：公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律使用國家基本藥物。參保職工門診醫(yī)療費(fèi)在社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)不滿1000元的部分，在執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費(fèi)用，每人每年不超過500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。

　　14、2008年7月1日起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例費(fèi)用：

　　(1)個(gè)人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入門診總額控制標(biāo)準(zhǔn);

　　(2)個(gè)人賬戶可用于抵扣住院起付標(biāo)準(zhǔn)、起付以上的個(gè)人自付比例費(fèi)用及乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入住院定額標(biāo)準(zhǔn);

　　(3)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對象：先用個(gè)人賬戶抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例，再按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法計(jì)算相應(yīng)的待遇。

　　15、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，并配備專(兼)職的醫(yī)保管理人員與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時(shí)告知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

　　2011-7-28