目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)療器械的發(fā)展，越來越多的人工關(guān)節(jié)被用于骨科手術(shù)中。對于手部關(guān)節(jié)損傷的病人，人工關(guān)節(jié)置換是一種比較好的治療辦法。首先，它的操作比較簡便，尤其是與腳趾關(guān)節(jié)游離移植術(shù)相比，它相對較為簡單;其次，它的術(shù)后效果較為肯定，大多數(shù)病例在手術(shù)當(dāng)時活動就很好，術(shù)后如果早期訓(xùn)練且方法得當(dāng)，效果會更好;此外，與關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)游離移植術(shù)比較，人工關(guān)節(jié)的活動度更大;最后，與腳趾關(guān)節(jié)游離移植術(shù)不同，假體置換不會造成其它部位的損傷。

　　雖然手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有諸多優(yōu)點，但是那么該術(shù)式也存在一些問題和需要注意的事項，本文就重點闡述這部分內(nèi)容。

　　一、手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)的問題

　　1、關(guān)節(jié)粘連

　　像肌腱斷裂損傷做修復(fù)以后容易出現(xiàn)肌腱粘連一樣，關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，盡管它不是像前者那樣快速和普遍，這與個人體制體質(zhì)有關(guān)。關(guān)節(jié)粘連是主要是還周圍的軟組織，如一些肉芽組織和疤痕組織，長入關(guān)節(jié)間隙，造成關(guān)節(jié)填塞和粘連，從而影響了整個關(guān)節(jié)的活動。所以做完手部關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，要盡量早的開始活動。手術(shù)中，人工關(guān)節(jié)假體的兩個柄已經(jīng)用骨水泥牢牢的地粘住，肌腱一般不會再斷裂，縱形行縫合以后，張力也不是特別大，所以可以早期活動。輕輕的活動的并逐漸加大活動力度，就能夠防止關(guān)節(jié)粘連。

　　現(xiàn)舉例說明這一問題，一例患者在我科做了中指和環(huán)指的關(guān)節(jié)置換，手術(shù)中中指近節(jié)這個柄在鉆的時候出來了，骨水泥也流到了骨質(zhì)外面，雖然柄的近端在關(guān)節(jié)處粘住了，沒有處于游離狀態(tài)，但是假體的柄插到了骨質(zhì)外面，我們擔(dān)心由于患者的骨質(zhì)不結(jié)實，會累及假體的柄，所以就延長了開始活動的時間，也不敢讓患者早期的就大幅度的地活動，這樣的話，就導(dǎo)致手術(shù)關(guān)節(jié)發(fā)生了粘連了，所以術(shù)后仍然是處于僵直狀態(tài)，因此我們后來又給他做了兩次關(guān)節(jié)松解手術(shù)。手術(shù)中都發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)周圍都是肉芽組織和疤痕組織，將這個這些清理之后，手術(shù)關(guān)節(jié)才恢復(fù)的了活動。

　　在第一次關(guān)節(jié)松解手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)粘連完全被疤痕組織所遮蓋，向下?lián)荛_疤痕組織，仍然不見關(guān)節(jié)，再向深部切開肉芽組織之后，才露出關(guān)節(jié) 。當(dāng)時在麻醉狀態(tài)下，我們把造成粘連的組織都切除了，然后再活動手術(shù)關(guān)節(jié)。伸直和屈曲位的活動都表明手術(shù)效果較好。

　　但是這位患者除了粘連的問題之外，還存在有皮膚疤痕，而我們也沒有給他應(yīng)用支具 。由于皮膚疤痕的牽拉限制了關(guān)節(jié)的活動，因此他活動關(guān)節(jié)的效果仍然不好，造成了第二次關(guān)節(jié)粘連。我們再次打開以后這個關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)中間有少量肉芽組織，將之清除以后，關(guān)節(jié)間隙就顯露出來，關(guān)節(jié)活動也隨之改善。

　　手術(shù)后，從掌側(cè)看，關(guān)節(jié)的伸直位基本到 0 度;屈曲位也有一定角度。 從側(cè)位看，關(guān)節(jié)屈曲的角度大概有 40 度，雖然不是特別理想，但是比關(guān)節(jié)成形術(shù)或足 趾游離移植術(shù)后的屈曲角度要好一些，或者差不多 。用組足趾 的游離關(guān)節(jié)移植到手部，比較好的屈曲角度也只是 40 ～ 50 度。術(shù)后三個月，從掌側(cè)看，關(guān)節(jié)屈曲時候有一定角度，能和其他手指相捏。伸直和分別側(cè)位屈曲的時候，角度都能保持住。5術(shù)后五個月，原來僵直到 0 度的關(guān)節(jié)基本可以保持住屈曲，能夠握拳和握物。

　　2、擴髓

　　這是做關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個關(guān)鍵的問題。關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，有時指骨較細，或者指骨原有的損傷，或骨折愈合之后變細了，為了插入假體的柄，就要把髓腔擴大。如果把指骨的皮質(zhì)磨的得非常薄，假體的柄插入髓腔之后，稍一受力活動就會把骨皮質(zhì)刺破，穿透到髓腔外面，所以骨皮質(zhì)不能磨得太薄。

　　指骨損傷后，骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)較薄，髓腔內(nèi)實質(zhì)松軟，鉆頭轉(zhuǎn)動時，感覺沒有阻力，方向一偏，一下子就會鉆出髓腔外，骨水泥也相應(yīng)流到外面，假體也就插到了髓腔外。所以擴髓時建議要做透視或 C 型 B 超，檢查一下方向和位置是否正確。另外，要循序漸進，不要一下子就擴大髓腔。

　　下面舉例說明，一個 16 歲的患者，中節(jié)指骨髓腔較細，骨皮質(zhì)厚度也不是特別夠。關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，假體中節(jié)指骨遠端的金屬柄穿出了髓腔，到了中節(jié)指骨外面，但是關(guān)節(jié)軸的地方還與骨粘連著，仍有一定的力量。 這就與骨質(zhì)疏松有關(guān)，因為他受了傷，長時間的骨折和石膏固定等因素造成他受傷部位的血液循環(huán)不好，而且他手掌側(cè)又做了皮瓣，更加重了他的血液循環(huán)，因此造成手術(shù)關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松，假體的柄穿出了髓腔。該患者后來做翻修時，由于中節(jié)指骨和相應(yīng)的髓腔都太細，不能再打，所以假體的柄仍然插不進去髓腔，最終還是讓它偏著點兒出來的。

　　3、手術(shù)后支具的應(yīng)用

　　關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，我們松解了肌腱，有些患者還有皮膚疤痕，那么手術(shù)后，支具就能發(fā)揮作用。 為什么要使用支具呢 ?這是因為手術(shù)切除了損傷的關(guān)節(jié)，換了一個 新的假體，關(guān)節(jié)雖然可以活動了，但是在某些病例中，關(guān)節(jié)周圍的肉芽組織或疤痕組織較多，皮膚彈性差，限制了關(guān)節(jié)的活動，所以需要做牽引支具，來幫助關(guān)節(jié)活動。 牽引支具主要是牽拉關(guān)節(jié)周圍的軟組織，加大關(guān)節(jié)的活動度，使手術(shù)效果更好，而這個牽拉一般是屈曲位的牽拉。

　　一位燒傷患者，手部功能幾乎全部喪失，他已經(jīng)做過多次手術(shù)，但是手的功能還是不好，尤其是四個掌指關(guān)節(jié)，拳頭是伸直 0 度位，僵直的，所以我們給他換了四個關(guān)節(jié)。但是手術(shù)后，患者還是無法握拳，手指不能屈曲，掌指關(guān)節(jié)還基本上仍處于 0 度位的狀態(tài)。于是我們使用了支具，經(jīng)支具牽拉，手指就能屈曲下來。由于患者皮膚的疤痕比較緊，所以這樣不斷牽拉，時間一長，關(guān)節(jié)周圍的軟組織就會被拉得松弛一些，這樣就能達到更好的活動效果。我們術(shù)后隨訪也的確發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)節(jié)活動逐步有了改善。

　　4、手術(shù)后翻修

　　大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)松動等問題后可以翻修，因為但是它們骨質(zhì)較多，骨髓腔有余地，所以翻修時問題不大，但是手部的小關(guān)節(jié)就不同了，翻修起來比較困難。在小關(guān)節(jié)置換手術(shù)插入兩個柄的時候，已經(jīng)把髓腔磨的得很薄，然后又填入骨水泥，粘上假體的柄，形成關(guān)節(jié)。此時骨水泥已經(jīng)的粘的較為牢固，假體的柄基本上凝固在髓腔里面，所以再次取出非常困難。

　　在關(guān)節(jié)粘連問題中談到的一那位中指和環(huán)指做了假體置換的病人，他的食指關(guān)節(jié)也不好，但是我們沒有給它做假體置換，只是給它關(guān)節(jié)松了松關(guān)節(jié)，那么中指和環(huán)指做了假體置換，在第一次做完手術(shù)以后，輕輕活動時拍的 X 光片顯示中指的假體基本上都在指骨里面，只有中指遠端的金屬部分從中節(jié)指骨髓腔里稍微出來了一點兒，而近端的高分子聚合物則完全在近節(jié)指骨的髓腔里 。環(huán)指的金屬部分和高分子聚合物部分則分別完全在中節(jié)和近節(jié)指骨的髓腔里。斜位圖也顯示中節(jié)指也和環(huán)指的假體活動度和位置都很好。

　　但是手術(shù)后五個月出現(xiàn)問題，X 光片顯示中指遠端的金屬部分雖然偏出一點兒，但基本上還在中節(jié)指骨的髓腔里，而近端關(guān)節(jié)軸部分和假體陰影部分卻分離開，不在一個水平了，我們判斷它從根部折斷了。再看環(huán)指，正位 X 光片顯示關(guān)節(jié)還比較好，而側(cè)位 X 光片卻顯著示關(guān)節(jié)從髓腔內(nèi)出來了很多，我們估計關(guān)節(jié)可能是松動后拔出來了。這兩個關(guān)節(jié)都失去了活動了能力，出現(xiàn)了畸形 。另外活動環(huán)指時會疼痛，因為環(huán)指的關(guān)節(jié)假體拔出來的了一部分，金屬軸頂?shù)搅似つw下，所以一活動就會疼痛 。分別從掌側(cè)位和背側(cè)位來看，環(huán)指的假體凸出來頂?shù)搅似つw下面，肌腱兩邊放開了，中指也是屈曲位，屈指和伸指活動都無法進行，于是我們做了翻修手術(shù)。

　　手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)中指高分子聚合物的柄折斷了，而遠端的金屬部分還在指骨里頭里面，比較結(jié)實，所以它雖然出來一部分，但問題并不大，有問題的還是高分子聚合物部分。那么要將中指的假體取出來，如上所述，翻修就非常困難?；旧弦谥泄?jié)指骨的背側(cè)，主要是在背側(cè)，打一個槽，把假體周圍松動以后才能將假體遠端的金屬部分取出;因為近端是高分子聚合物，所以可以用鉆頭給將之磨碎后取出，相對來說容易些。這樣我們假體雖然把假體取出來了，但是有些骨質(zhì)就已經(jīng)遭到破壞。同時，我們也發(fā)現(xiàn)環(huán)指的假體從髓腔中個脫出了，高分子聚合物的這個柄已經(jīng)高出來了，而且頂?shù)搅艘粋€肌腱，這個肌腱都分開了，變得非常薄。

　　那么給他患者做了翻修手術(shù)，也就是給中指重新?lián)Q了一個關(guān)節(jié)。仍然是遠端插入到中節(jié)指骨，但是也偏出了一點兒，因為遠端已經(jīng)非常細，再磨就會劈裂，所以我們還順著原來的髓腔放進去，因為它粘了住后會非常牢固，后來實踐也證明這樣做效果還是不錯的。而折斷的近端，我們把它原來的柄取出來并重新?lián)Q了一個 。對于環(huán)指，我們則將假體重新固定好位置。術(shù)后第三天的片，X 光片顯示錯開的中指近端又對好了，環(huán)指也對齊了。

　　此外，我們還給環(huán)指的肌腱做了緊縮的縫合，中指的是劈開后重新縫合，所以術(shù)后更不敢讓它大幅度活動了。由于修復(fù)了肌腱，所以我們做了一個石膏托將之固定。

　　二、手術(shù)結(jié)果統(tǒng)計

　　手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用范圍非常廣泛，為了充分了解這一點，先看一下我科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的統(tǒng)計結(jié)果。 我們一共有 16 個例患者，做了 23 根手指 。其中 14 例患者的關(guān)節(jié)活動度，基本上都是 0 度;一例 1 例 是掌指關(guān)節(jié)過深，過深有一個角度，被動屈曲最多是 30 度，而此例過深的角度是 40 度，但是屈曲時只有 0 度，此外，這個患者還有旋轉(zhuǎn)和橈偏畸形，手指有分開橈偏;還有一例 1 例患者在手術(shù)前，中環(huán)指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸活動僅有 5 度，而且活動時疼痛，手術(shù)后，它的活動度是從 0 度到 60 度，即伸直時是 0 度，屈曲時達到 60 度了。我們統(tǒng)計了所有患者，關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，活動角度最小的是 30 度，最大的是 85 度，平均活動度達到了 50.8 度，這個結(jié)果還是比較好的。 而關(guān)節(jié)成形手術(shù)和把腳趾的關(guān)節(jié)帶血管游離移植的手術(shù)，這樣的關(guān)節(jié)活動度一般都達不到這個效果 。不過，在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，和掌指關(guān)節(jié)做人工關(guān)節(jié)置換，活動度是不同的，掌指關(guān)節(jié)的平均活動度是 61.3 度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)是 40.3 度，也就是說掌指關(guān)節(jié)的活動度更好些。

　　三、小結(jié)

　　1 .關(guān)節(jié)置換手術(shù)對手部關(guān)節(jié)損傷的病人是一種較好的治療方法。它手術(shù)操作較簡單，術(shù)后效果肯定。

　　2 .關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的關(guān)節(jié)改善度比“關(guān)節(jié)成型手術(shù)”或“關(guān)節(jié)游離移植手術(shù)”要大。

　　3 .假體置換不必切取其它部位的關(guān)節(jié)移位到損傷關(guān)節(jié)。

　　4 .關(guān)節(jié)置換還可解決掌指關(guān)節(jié)過伸問題。

　　5 .喬治關(guān)節(jié)是一種鉸鏈?zhǔn)郊袤w，對有關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人，假體置換后可不影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

　　6 .關(guān)節(jié)置換手術(shù)有其適應(yīng)證，即欲行關(guān)節(jié)置換者應(yīng)屈、伸指肌腱完好。

　　7 .關(guān)節(jié)周圍皮膚組織條件要好。