一、對現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的正確評判是構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的前提

　　從1994年“兩江”試點到如今，我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了13年風雨歷程，也取得了階段性的成果。有國內(nèi)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在國內(nèi)范圍內(nèi)初步建立，基本實現(xiàn)了公費、勞保醫(yī)療福利型醫(yī)療保障制度向基本醫(yī)療保險的歷史性轉變。

　　進入新世紀，新階段，醫(yī)療保險制度改革面臨著新的形式和任務。13年的實踐證明，以國務院44號文件為標志的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的基本原則、基本制度、基本政策是符合我國國情的，是正確的、可行的，為保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，為國企改革、社會穩(wěn)定、經(jīng)濟社會發(fā)展作出了積極貢獻。這是對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的基本判斷。

　　任何經(jīng)濟社會制度都是一定歷史范疇的產(chǎn)物，每一項制度安排都必然會受其所處的特定歷史時期形勢的影響和制約。毋庸諱言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的某些政策標準也不可避免帶有一定的歷史局限性，因而存在潛在的風險性。譬如說：1.醫(yī)療保險的法律地位不明確。到目前為止，國家還沒有專門針對醫(yī)療保險的立法，醫(yī)療保險制度改革的推進最優(yōu)秀的依據(jù)還是國務院44號文件所作的決定，這給我們進一步擴大覆蓋面、加強費用征收和完善制度帶來了困難，成為推進醫(yī)療保險制度改革的瓶頸。2.個人賬戶功能存在失靈的情況，有違初衷。當初出于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療到基本醫(yī)療保險的平穩(wěn)過渡考慮而設計的個人賬戶制度，在改革進程中，起到了一定的積極作用，但隨著改革的不斷推進，它的弊端逐漸顯露出來。實踐證明，個人賬戶管理成本較高，效率較低，在新形勢下越來越難以起到自我保障和規(guī)范就醫(yī)行為的作用，一定程度上還削弱了統(tǒng)籌基金抗風險的能力。少數(shù)地方個人賬戶的違規(guī)使用，給醫(yī)療保險制度改革的社會形象造成一定的負面影響。3.政府責任不明確。在推進醫(yī)療保險制度改革的進程中，政府有責任、有義務為老年人、貧困人口等特定社會群體提供醫(yī)療補貼和醫(yī)療救助，如何明確特定社會群體?補貼和補助的標準是多少?通過什么方式來提供等問題，在制度層面并沒有安排，更沒有配套的政策規(guī)定，不利于體現(xiàn)醫(yī)療保險制度改革的普遍性和公平性。4.籌資機制不穩(wěn)定。從公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度過渡時，我們強調(diào)要轉變籌資機制，推進費用負擔從國家包攬向單位和個人共同負擔的轉變。從目前看，單位和個人繳費已經(jīng)成為基金的主體，而且相對比較穩(wěn)定，但財政籌資機制仍相對乏力，目前統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)基金當期收不抵支的，多數(shù)情況是財政撥付不到位，這對基金收支平衡造成很大困難。5.技術標準與管理規(guī)范定性的多，定量的少，對醫(yī)院和個人的就醫(yī)行為還不能進行有效的管理和掌控。6.政策的包容性有局限。制度安排的覆蓋范圍雖然包括了城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，但隨著經(jīng)濟結構、產(chǎn)業(yè)結構的變化和就業(yè)方式的轉變，社會上出現(xiàn)了1000萬靈活就業(yè)人員，而且約一億多農(nóng)民工進入城市。由于身份特殊和政策的局限性，他們中還有很大一部分人難以納入到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中。隨著人們生活水平的不斷提升，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求在不斷增長，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)難以將其容納。7.“三醫(yī)改革”不配套。由于聯(lián)動機制沒有完全建立，合力沒有真正形成，醫(yī)療保險制度改革的積極效應受到了一定的制約和沖抵。8.規(guī)避道德風險能力弱。由于信息的不對稱，以及制度的缺陷，我國醫(yī)療保險制度面臨著來自醫(yī)療提供方和需求方兩方的道德風險，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構既要防止醫(yī)療提供方的道德風險，也要防止兩方出于各自利益聯(lián)合對付醫(yī)療費用結算方的道德風險。同時，對違反定點協(xié)議和騙保等不法行為的處罰缺乏法律依據(jù)，沒有強制手段，達不到威懾不法行為的作用。

　　從目前情況看，醫(yī)療保險制度運行總體運行是好的，基金是收支平衡的，但是，如果對潛在的制度性缺陷及風險問題不及時加以研究和解決，不從制度上、機制上完善和拓展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展和構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基礎很難說是牢固的，讓更多的人享有基本醫(yī)療保健的目標是難以實現(xiàn)的。

　　二、充分認識構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的必要性、緊迫性和可行性，增強加快制度建設的自覺性、主動性和創(chuàng)造性

　　經(jīng)濟社會的發(fā)展使人們越來越重視身體健康，必然要求構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，科學技術的進步，人們的健康觀念不斷更新，對健康的需求在不斷增長，對醫(yī)療保險制度建設也有了新的要求。在醫(yī)療保險制度改革過程中要更加注重社會的公平與正義，更加注重對社會困難群體的援助。醫(yī)療保險制度改革的目標是讓更多的人享有基本醫(yī)療保障，切實維護公民的生存、健康和發(fā)展權益，它屬于社會管理和公共服務的范疇，是政府重要的公共產(chǎn)品。老齡化、城鎮(zhèn)化和就業(yè)多樣化，必然要求構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度?？梢哉f，城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村人口都已經(jīng)建立起相應的醫(yī)療保障制度，而廣大城鎮(zhèn)居民還沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度安排，這種情況不能體現(xiàn)社會公平與正義，不符合廣大人民群眾的要求。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革為構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度打下了堅實的基礎。

　　三、構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度需要深入研究和著力解決的幾個問題

　　(一)指導思想

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設要在指導思想上把握好“六個堅持”：一要堅持制度公平。要充分體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性、公正性和共享性。二要堅持基本保障?；颈Ｕ霞仁巧鐣Ｕ系幕疽x，更是適應國內(nèi)國情，確保醫(yī)療保障制度全面實施和可持續(xù)發(fā)展的重要保證，也是實現(xiàn)社會公平的基本前提。三要堅持責任分擔。明確政府、社會和個人應承擔的責任，政府必須且只能承擔有限責任，探索不同參保人員的籌資機制和管理機制。四要堅持分類指導。要在中央確定方向和大的原則的前提下，由各地根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定具體的實施辦法，有計劃、有重點、有步驟地擴展實施范圍。五要堅持協(xié)調(diào)配套。要加大各有關部門之間的協(xié)調(diào)力度，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制等配套改革;要更加注重發(fā)揮公共財政的作用，明確政府對城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保障的責任。六要堅持能力建設。要通盤考慮機構建設、隊伍建設、素質建設、網(wǎng)絡建設和經(jīng)費保障，確保管理能力適應事業(yè)發(fā)展的需要。

　　(二)制度建設

　　在總結前13年改革的基礎上，對不能適應形勢發(fā)展需要的政策、辦法和標準進行修正，對還沒有制度安排、政策規(guī)定的要抓緊配套。在醫(yī)療保險制度改革進程中，不同時期要有不同的制建設重點。

　　(三)明確責任

　　要明確政府、社會、個人以及家庭在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設中的責任。其中首要和核心的是政府的責任。應該明確需要政府補助的特殊群體，對不同群體政府補助的標準以及補貼的方法等。

　　(四)完善機制

　　在籌資機制方面，要逐步實現(xiàn)從單一的籌資到多元籌資的轉變;在運行機制方面，要不斷建立和健全醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)療服務機構、參?；颊唛g的協(xié)商聯(lián)系制度和信息反饋制度等等。

　　(五)制定管理規(guī)范和技術標準

　　當前要特別加快研究建立既有定性要求、又有定量規(guī)定的醫(yī)療保險制度的監(jiān)測體系、預警體系和評估體系，使醫(yī)療保險制度的運行更加規(guī)范化、科學化和數(shù)據(jù)化。

　　(六)加強能力建設

　　醫(yī)療保險能力建設主要包括“軟、硬”兩個方面，即隊伍能力建設和信息化建設。

　　(七)法律定位

　　隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設的推進，醫(yī)療保險將面臨著更為廣大的社會群體，將會遇到更為復雜的問題，因此，推進包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障的立法進程，已經(jīng)成為當務之急。

　　四、構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基本思路、基本原則、工作方針和方法步驟

　　(一)基本思路

　　統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施，相機出臺，重點突破，梯次推進，配套完善。

　　1、統(tǒng)籌規(guī)劃，就是要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險制度建設與其他社會保險制度建設的協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設的協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)居民不同群體的制度安排和推進速度，統(tǒng)籌考慮政府對推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設的財政補助方式，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險行政部門與經(jīng)辦機構的協(xié)調(diào)配合和能力建設等。

　　2、分步實施，就是要在充分調(diào)研、數(shù)據(jù)測算和認真聽取地方意見的基礎上，制定合適的改革推進規(guī)劃，從部分統(tǒng)籌地區(qū)試點開始，及時總結經(jīng)驗，不斷完善改革方案，逐步推廣，由點到面。

　　3、相機出臺，就是出臺政策要把握好時機，能起到事半功倍的作用。反之，則可能把事情辦糟。

　　4、重點突破，就是要在推進過程中把握重點，集中力量攻關，優(yōu)先解決緊迫的、關鍵的和事關推進制度建設全局的問題。比如說，從人群來講，就是要把重點放在國有破產(chǎn)關閉企業(yè)的退休人員和城鎮(zhèn)享受“低保”的貧困人員上;從區(qū)域來講，就是要把重點放在大中城市上;從工作基礎來講，就是要把重點放在已經(jīng)在推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設方面取得進展的地區(qū)上。

　　5、梯次推進，就是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設過程中把握好輕重緩急，做好工作計劃，先解決重點、難點、熱點和關系全局的問題，然后逐步推進。

　　6、配套完善，就是要在基本政策制定后，及時總結推進工作，制定和完善涉及醫(yī)療服務、定點管理、結算辦法等相關的配套政策和規(guī)范、標準，配合好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的開展，做好相關政策的銜接，在擴大制度覆蓋面的同時，把管理和服務水平提高到一個新的層次。

　　(二)必須堅持的核心原則

　　1、公平性。公平性是社會保險的基本特征，是推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設的前提與基礎。公平性就是要實現(xiàn)政策的普遍性，沒有普遍性就沒有公平性，就是要讓政策惠及絕大多數(shù)公民，而不是少數(shù)人享有的特權，這才符合社會保障制度建設的要求。

　　2、?；?。保基本，低水平起步，這是社會保險制度的基本特征之一。社會保險待遇水平具有剛性作用，國際經(jīng)驗已經(jīng)表明，高福利的社會保險政策是無法實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的。我國經(jīng)濟發(fā)展水平還不發(fā)達，地區(qū)差異較大，更加決定我們在推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設過程中，一定要吸取國際國內(nèi)的經(jīng)驗教訓。同時，只有堅持“?；?，低水平起步”的原則，才能更好地實現(xiàn)制度的廣覆蓋。對于部分收入水平較高的社會群體的更高的醫(yī)療保障需求，可以通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險的形式來予以滿足。

　　3、權利與義務對等。經(jīng)濟條件好的，可以選擇多繳費，享受較高水平的醫(yī)療保障待遇，經(jīng)濟條件差的，可以選擇較低水平、保大病的保障方式。對于沒有繳費能力的，要通過其他渠道和制度安排來解決醫(yī)療保障問題，絕不能簡單納入到現(xiàn)有制度之中，損害其他參保人的利益。

　　4、收支平衡，略有結存。一項社會保險制度設計是否合理，是否能實現(xiàn)健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，有三個基本前提，一是制度是否廣泛覆蓋，二是基金收支是否平衡，三是能否有效防止腐敗。如果不能實現(xiàn)基金的收支平衡，略有結存，制度最終將會破產(chǎn)，參保人員的利益最終難以保障。當然，基金的結存量還有一個度的把握問題。沒有結存，制度難以為繼，政府將面臨財政和信用的危機;結存太多，要么是參保人員的基本醫(yī)療保障未到位，要么是制度設計不盡合理，說明需要進行相關繳費標準和待遇水平的適當調(diào)整。

　　(三)必須堅持“三統(tǒng)三分”的工作方針

　　在推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設過程中，要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦，區(qū)分不同人群，區(qū)分不同籌資途徑，區(qū)分不同“產(chǎn)品”和待遇標準。

　　統(tǒng)一規(guī)劃，就是要統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度推進的方式、力度和進度，要充分認識到這兩項制度建設緊密的關聯(lián)性，不能割裂開來，更不能因為推進其中一項而弱化甚至忽視另一項，在推進制度建設進程中，要統(tǒng)一由勞動保障部門牽頭，負責各相關部門的政策協(xié)調(diào)，把城鎮(zhèn)各類人群都納入規(guī)劃，統(tǒng)籌考慮，這樣才能爭取主動，保證制度推進的連續(xù)性和穩(wěn)定形。統(tǒng)一政策，就是要認識到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設不是否定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不是重新建立一種全新的醫(yī)療保障體系，而是在已經(jīng)被實踐證明是基本正確的、可行的、適合我國國情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，進一步充實、完善和延伸相關制度，因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的推進，必須保持政策、機制、原則的統(tǒng)一性和連續(xù)性，只有這樣，才能避免制度建設的盲目性，才能避免改革失誤和走彎路。統(tǒng)一經(jīng)辦，就是強調(diào)在推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設過程中，可以充分利用現(xiàn)有的經(jīng)辦系統(tǒng)工作基礎，對相關軟件進行升級，硬件進行擴容，人員隊伍進行擴充，而毋須另外組建一套經(jīng)辦機構。

　　區(qū)分不同人群，是指在基本政策框架的基礎上，充分考慮城鎮(zhèn)居民群體的多樣性和每一群體自身的特殊性，在制定管理服務、待遇標準、結算方法等政策時，要有所區(qū)別，有所側重，充分體現(xiàn)以人為本的精神。區(qū)分不同籌資途徑，是指針對不同人群的特殊性，明確不同的籌資方式、渠道和標準。哪些人群完全可以自己繳費、哪些人群需通過家庭繳費，哪些人群除自己繳費還需要政府補助、哪些人群完全由政府補助，政府對不同人群的補助標準是多少，如何確定以及通過什么方式來補助等等，都要有所區(qū)別。區(qū)分不同“產(chǎn)品”和待遇標準。是指根據(jù)城鎮(zhèn)居民群體和經(jīng)濟水平多樣化的特點，在基本醫(yī)療保險體系框架之內(nèi)，借鑒商業(yè)保險的某些有益的運行機制，根據(jù)城鎮(zhèn)居民繳費水平的不同，設計有多種待遇標準的醫(yī)療保障“產(chǎn)品”，供參保人選擇，使制度更具開放性、包容性和靈活性。

　　(四)堅持扎實的工作步驟，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設的推進既好又快

　　推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設是項長期而艱巨的任務，不可一蹴而就，必須穩(wěn)扎穩(wěn)打。要在對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革總結評估的基礎上，根據(jù)國民經(jīng)濟發(fā)展的總體要求，按照勞動保障部“十一五”規(guī)劃的部署，做好制度建設中的中長期規(guī)劃，用以更好的引導和督促改革的推進。

　　(五)堅持行之有效的工作格局

　　推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設是項浩繁的系統(tǒng)工程，因此要堅持形成黨委領導，政府負責，部門主抓，多方合作的工作格局。同時，要明確勞動保障為主抓部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政策的出臺。