去年10月，地處黃土高原中部的陜西省延安市，在所轄13個縣(區(qū))全面推行縣級公立醫(yī)院綜合改革，成為國內(nèi)**縣級公立醫(yī)院改革全覆蓋的地級市。記者日前赴延安市的4個縣(區(qū))進(jìn)行了采訪，發(fā)現(xiàn)這些地方的許多改革措施都“似曾相識”。對此，延安市衛(wèi)生局局長劉海寬的回應(yīng)是：“我們推行的縣級公立醫(yī)院改革是‘一攬子改革’，涉及政府補(bǔ)償、人事分配、管理體制、價格、醫(yī)保支付、藥品采購、監(jiān)管等方面，是一次‘全面突圍’。最重要的是不回避矛盾和問題，不留死角，敢于啃硬骨頭。”

　　政府把該負(fù)的責(zé)任全負(fù)起來

　　投資4億元遷建的吳起縣人民醫(yī)院位于縣城邊緣，占地近80畝，有500張床位和300多個停車位，將在今年年底投入使用，屆時將成為西北五省優(yōu)秀的縣級醫(yī)院。

　　“4個多億，縣政府全額投資，還不包括土地?！眳瞧鹂h人民醫(yī)院院長胡志錄興奮地說，“縣醫(yī)院原址在老城區(qū)內(nèi)，地盤小，就醫(yī)排隊(duì)、床位短缺、停車難等問題非常嚴(yán)重。醫(yī)院一直想遷建，但受土地和資金困擾，有心無力。現(xiàn)在好了，政府一步到位都給解決了!”

　　“該政府投入的，政府必須要投?！眲⒑捳f，建立縣級公立醫(yī)院財政投入補(bǔ)償機(jī)制，是改革的核心問題。一年來，這一補(bǔ)償機(jī)制初步成型：首先是落實(shí)人員工資全額預(yù)算。全市13個縣(區(qū))的公立醫(yī)院全部納入財政全額預(yù)算管理。其次是醫(yī)院的基本建設(shè)、基本設(shè)備購置和人才培養(yǎng)等費(fèi)用納入縣(區(qū))財政預(yù)算安排。如，吳起、志丹、安塞、子長等縣每年列支100萬元～200萬元，專項(xiàng)用于優(yōu)秀人才獎勵;吳起縣每年還列支200萬元的縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)和 500萬元的縣級醫(yī)院高級人才引進(jìn)資金。第三，醫(yī)院歷史債務(wù)由政府解決。審計(jì)、衛(wèi)生、財政等部門共同對醫(yī)院歷史債務(wù)進(jìn)行審核認(rèn)定，從醫(yī)院剝離，由縣(區(qū))財政打包逐年進(jìn)行償還。第四，縣級公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、其他政府指令性任務(wù)及“三無”病人救治等費(fèi)用，由縣(區(qū))財政給予專項(xiàng)補(bǔ)助。

　　宜川縣副縣長強(qiáng)永學(xué)說，宜川縣醫(yī)院有1600多萬元的債務(wù)，去年縣里開會討論時有人提出，縣醫(yī)院過去欠的賬不該由政府還，況且宜川的地方財政收入每年只有幾千萬元，哪有那么多錢替醫(yī)院還債。多次討論后意見統(tǒng)一：欠債是政府投入不到位造成的;政府辦的醫(yī)院，就該政府還。

　　記者注意到，通過這一輪改革，延安市所轄各縣(區(qū))均強(qiáng)化了縣級公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。目前，安塞、甘泉兩縣的縣醫(yī)院已建成投入使用，吳起、黃龍兩縣的縣醫(yī)院正在進(jìn)行內(nèi)部裝修，子長、延長、宜川3縣的縣醫(yī)院已完成主體建設(shè)，洛川、富縣、志丹、延川、黃陵5縣的縣醫(yī)院已開工。此外，子長縣中醫(yī)院，富縣、志丹等縣的婦保院改擴(kuò)建項(xiàng)目也已落實(shí)?！鞍ㄖ醒搿⑹『偷胤脚涮踪Y金，總投資超過8億元，這些項(xiàng)目完成后，延安市縣級公立醫(yī)院醫(yī)療用房不足問題將得到很大緩解，基本設(shè)備配置水平將實(shí)現(xiàn)跨越式提升?！眲⒑捳f。

　　取消以藥補(bǔ)醫(yī)靠制度支撐

　　“年前我就覺得醫(yī)院的藥便宜了。問護(hù)士，說醫(yī)院改革了。嘿，這樣的改革越多越好!”說這話的叫田玉明，今年66歲，是志丹縣丹巴鎮(zhèn)人，記者采訪時，他正在志丹縣醫(yī)院住院。

　　縣醫(yī)院藥價下降，得益于藥品零差率銷售的實(shí)施。2010年9月，志丹縣在前期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，在縣級公立醫(yī)院推行基本藥物“三統(tǒng)一”制度，即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送。

　　據(jù)志丹縣衛(wèi)生局局長劉志偉介紹，縣里組織專家，在國家、陜西省基本藥物目錄內(nèi)，適當(dāng)考慮當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣，編制出縣級醫(yī)院基本藥物目錄，3家縣級公立醫(yī)院必須按目錄采購使用藥品，零差率銷售。

　　劉志偉說，全縣現(xiàn)有的3家配送企業(yè)，完全按市場招標(biāo)方式選擇，實(shí)行動態(tài)管理，不設(shè)配送中轉(zhuǎn)站、藥品儲備庫，不附加配送費(fèi)，直接將藥送到醫(yī)院。藥品費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算，設(shè)專用賬戶，定期周轉(zhuǎn)，封閉運(yùn)行，醫(yī)院和企業(yè)沒有直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)行“三統(tǒng)一”以來，3家縣級公立醫(yī)院配送藥品超過5000萬元，藥品價格比原來下降35%。

　　據(jù)延安市衛(wèi)生局提供的資料顯示，該市所有縣(區(qū))已建立藥品“三統(tǒng)一”制度。對醫(yī)院取消藥品加成所減少的收入，目前的做法是，按照“取消多少、補(bǔ)償多少”的原則，由縣(區(qū))政府采取定補(bǔ)或據(jù)實(shí)結(jié)算的辦法予以補(bǔ)助。該局醫(yī)改辦一位官員透露，預(yù)計(jì)在半年內(nèi)，縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償由原來的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助3個渠道將徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。

　　醫(yī)生工資單的變化

　　在志丹縣醫(yī)院采訪時，一位有20多年工齡、副高職稱的醫(yī)生向記者簡單介紹了自己的工資單。7月實(shí)際收入近7000元，分為崗位工資和績效工資(獎金)兩部分。崗位工資根據(jù)工齡、職稱、出勤、補(bǔ)貼等而定，約為3000多元，扣除稅款、各類保險等，實(shí)發(fā)約2100多元;績效工資根據(jù)管理的病人數(shù)量、門診診療費(fèi)收入等而定，共計(jì)4800元?！芭c去年同期相比，總收入增加約800多元，主要來自績效工資的增加?！?/p>

　　志丹縣醫(yī)院副院長牛榮告訴記者，該院醫(yī)務(wù)人員收入分配的原則是，將原檔案工資的60%作為崗位工資按考勤等發(fā)放，剩余的40%加上政府補(bǔ)償?shù)轿缓筢t(yī)院服務(wù)收入結(jié)余的40%作為績效工資，用于醫(yī)務(wù)人員績效獎勵，按工作質(zhì)量、數(shù)量等綜合考核發(fā)放。此外，為提高醫(yī)務(wù)人員待遇，進(jìn)一步拉開收入差距，志丹縣每年還單獨(dú)列支120萬元專項(xiàng)資金，與縣級醫(yī)院職工績效工資捆綁后發(fā)放。

　　“在政府投入逐步到位的前提下，建立一套公平、高效的醫(yī)院運(yùn)行管理機(jī)制，是改革的重中之重?！毖影彩行l(wèi)生局黨委副書記胡生凡說，為調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，各縣(區(qū))均將醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、成本控制、病人滿意度等考核結(jié)果與個人收入掛鉤，按照多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，崗位工資不到 1/3，績效工資為2/3以上?！搬t(yī)務(wù)人員收入總的變化趨勢是：實(shí)際收入普遍增加，收入分配差距拉大。以子長縣醫(yī)院為例，醫(yī)務(wù)人員可變動收入已占個人總收入的80%以上，縣醫(yī)院同科室人員的每月績效收入最多相差7000元。”

　　志丹縣中醫(yī)院院長胡佐宇告訴記者，目前全院人員均實(shí)行聘用制管理，他本人由縣公立醫(yī)院管理委員會聘任，他再選聘副院長和科主任。全員聘用制、任期目標(biāo)責(zé)任制和績效工資制，構(gòu)成較為完善的績效考核制度，“不養(yǎng)懶人、不留閑人、不虧能人”的理念正在確立。

　　從緩慢六升到四升四降

　　采訪中，胡佐宇向記者提供了一組數(shù)據(jù)：該院于2011年年初開始實(shí)行綜合改革，與2010年相比，當(dāng)年就出現(xiàn)了四升四降的結(jié)果。四升，即門急診人次上升18.6%，住院人次上升12.4%，新農(nóng)合政策內(nèi)報銷比例上升3.8%，群眾滿意度上升9.2%;四降，即平均住院天數(shù)下降0.8天，藥占比下降6%，患者住院人均費(fèi)用下降13%，門急診次均費(fèi)用下降27%。今年，四升四降的趨勢沒變。

　　胡佐宇說：“2010年之前的幾年，醫(yī)院門急診人次、住院人次、新農(nóng)合政策內(nèi)報銷比例、藥占比、住院人均費(fèi)用、門急診次均費(fèi)用6項(xiàng)指標(biāo)均在緩慢升高。去年出現(xiàn)拐點(diǎn)，從緩慢六升到四升四降，醫(yī)院的運(yùn)營軌跡發(fā)生改變，公益性逐漸顯現(xiàn)，客觀上降低了患者的看病負(fù)擔(dān)?！?/p>

　　根據(jù)延安市衛(wèi)生局提供的資料，上述四升四降的變化趨勢在所有縣(區(qū))普遍存在。劉海寬認(rèn)為，這說明縣級公立醫(yī)院“一攬子改革”效果已經(jīng)顯現(xiàn)。

　　“當(dāng)然，從制度建設(shè)的角度看，很多方面還比較脆弱。特別是財政投入的長效機(jī)制和醫(yī)院管理制度還需加強(qiáng)。”劉海寬說，“盡管補(bǔ)償已納入政府預(yù)算，但由于法律層面沒有保障，補(bǔ)償機(jī)制并不穩(wěn)定。尤其是一些財政困難的縣(區(qū))，如果換個領(lǐng)導(dǎo)，會不會改變，不好說。”另外，如何加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管，如何平衡干部任命制和院長選聘制的關(guān)系，落實(shí)院長經(jīng)營管理自主權(quán)等，都需要進(jìn)一步探索。