電子病歷已經(jīng)進(jìn)入我們的工作中，對(duì)于這樣一個(gè)新生事物，一開(kāi)始都會(huì)感到有些陌生，只要我們用心去關(guān)心和愛(ài)護(hù)，用不了多久她就會(huì)成為我們的好朋友，為我們的工作提供便利，像老朋友那樣默默地奉獻(xiàn)。下面就電子病歷的完善提出幾點(diǎn)建議，希望能為大家的工作提供幫助：

　　1、確立模板病歷：電子病歷確立之初，一定要全科人員一起認(rèn)真仔細(xì)的填寫(xiě)第一份完整的病歷，說(shuō)是全科室人員一點(diǎn)不為過(guò)，這是因?yàn)榧蠹业乃季S和想法填寫(xiě)的這份病歷必須是符合你們自己的工作常規(guī)和科室要求的病歷，我們管這樣的病歷稱(chēng)作“模板病歷”，這是今后你們工作的最基礎(chǔ)模板，盡最大可能的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即叫計(jì)算機(jī)室給及調(diào)整，可以說(shuō)“早比晚好，繁比簡(jiǎn)好，多想比沒(méi)有想好”，只有這樣，才可以最大限度的為今后病種拓展和項(xiàng)目完善做好準(zhǔn)備。此外，研發(fā)公司給我們提供的電子病歷一般是非專(zhuān)業(yè)人員套用的或者是適合全院所有可是使用的“通用模板”，我們?cè)谑褂弥斜仨氝M(jìn)行及時(shí)的修改，已達(dá)到符合我們需要的模式，即“專(zhuān)科模板”。對(duì)于這樣的經(jīng)過(guò)大家共同修改、確定的模板，將他保存在科室的“科室公用模板欄”中，為大家共同使用，這樣也使得全科室病志達(dá)到一致化?？剖业拿恳晃怀蓡T都要參與，認(rèn)真的總結(jié)，細(xì)心查找，就連標(biāo)點(diǎn)符號(hào)也要認(rèn)真的核對(duì)，這樣才能使我們的電子病歷更加完善。

　　2、確立“單病種模板”病歷：在有了第一項(xiàng)的基礎(chǔ)上，每一位醫(yī)生可以設(shè)立自己的在公有模板基礎(chǔ)上的“單病種”病歷，就是針對(duì)你們的常見(jiàn)病、多發(fā)病建立電子病歷模板，這樣，就為今后的工作開(kāi)展開(kāi)拓了空間，也節(jié)約了時(shí)間。對(duì)于這樣的模板，可以保存在個(gè)人的“模板欄”中，為自己今后使用方便。

　　3、建立相關(guān)診療措施、操作、出院小結(jié)等模板：此部分的內(nèi)容和“第二項(xiàng)”相似，就是建立屬于自己，適合自己的“系列模板病歷”。每個(gè)科室都有自己的電子病歷模板，大家都可以使用，如果建立的自己的“系列模板病歷”，因?yàn)橛辛俗约旱呐秃顾?，在以后的工作中就?huì)更加得心應(yīng)手。

　　4、使用過(guò)程中的一些需要注意的系列：

　　(1)病歷拷貝過(guò)程中，一定注意拷貝后的再檢查，我們拷貝一份病歷，盡可能兼顧：病種、年齡、性別、預(yù)計(jì)手術(shù)方式等因素。這樣，經(jīng)過(guò)拷貝不會(huì)使用我們很多時(shí)間，這時(shí)候需要我們拿出3-5分鐘進(jìn)行仔細(xì)檢查各項(xiàng)，以防止出現(xiàn)“張冠李戴”的現(xiàn)象，對(duì)于那些不檢查出現(xiàn)的問(wèn)題，往往會(huì)成為大笑話(huà)，也會(huì)成為“醫(yī)療隱患”，此方面應(yīng)切記，要知道，只需要3-5分鐘的檢查，我們就可以得到一份最為完整的、沒(méi)有錯(cuò)誤的病歷，這樣的時(shí)間花費(fèi)是值得的。

　　(2)病程記錄上的內(nèi)容建議可以同醫(yī)囑同步完成，這樣，利用上午查房后下醫(yī)囑的時(shí)間就可以同步完成病歷的書(shū)寫(xiě)，將病歷書(shū)寫(xiě)和病志醫(yī)囑同步進(jìn)行，可以最大限度的記錄患者的疾病變化和處理意見(jiàn)的對(duì)應(yīng)改變，具有及時(shí)的意義，以免出現(xiàn)“忘記”、“遺漏”等情況。對(duì)于下午的操作或者你們的手術(shù)等內(nèi)容，就可以隨時(shí)在記錄，這樣，可能會(huì)使得記錄次數(shù)增多，或者一天多記錄現(xiàn)象存在，但是，這樣總比沒(méi)有記錄的好，也比記錄不全找麻煩的好。病程記錄較好不要拷貝，如果我們仔細(xì)檢查，就會(huì)發(fā)現(xiàn)拷貝出來(lái)的病程記錄有時(shí)候很不真實(shí)，也不切合實(shí)際，拷貝出來(lái)的病例的最大的問(wèn)題就是病志有“似曾相識(shí)感”、“雷同”問(wèn)題，這樣的問(wèn)題也是最難以解決的，大家東家拷貝西家，西家拷貝東家，循環(huán)往復(fù)，好像我們的工作就如同沒(méi)有更新的重復(fù)，這樣的問(wèn)題克服就只有靠每一個(gè)人的自覺(jué)了，也靠抓得緊。

　　(3)在電腦上設(shè)置個(gè)人密碼：對(duì)于電子病歷的最大缺點(diǎn)就是病例的修改，一般而言，你可以進(jìn)入到自己所在授權(quán)范圍內(nèi)的所有病歷，并對(duì)病例進(jìn)行修改，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷修改，同級(jí)醫(yī)生之間的病歷修改都是可以的，這樣修改后的病歷在電腦的“后臺(tái)”記錄上會(huì)有記載。即便如此，還是建議：每當(dāng)書(shū)寫(xiě)滿(mǎn)一頁(yè)以后，就將病歷打印出來(lái)，簽字保存，這樣可以最大限度的減少很多不必要的麻煩，比如由于錯(cuò)誤操作造成的病例項(xiàng)目的缺失，也為自己的工作開(kāi)展行方便，因?yàn)?，我們畢竟?xí)慣于紙質(zhì)閱讀。此外還應(yīng)注意，人走開(kāi)、下班后必須關(guān)電腦的習(xí)慣，以防止出現(xiàn)不必要的麻煩。手術(shù)科室的手術(shù)記錄非常容易漏打，因此建議每次書(shū)寫(xiě)完成后都要打印出來(lái)，以免造成病歷出科后的不完整。

　　醫(yī)院電子病歷的建立是順應(yīng)時(shí)代的要求，也是我們醫(yī)院改革創(chuàng)新的象征，對(duì)于我們的付出，大家應(yīng)該珍惜;為了我們的工作，大家應(yīng)該認(rèn)真，完整的電子病歷可以改進(jìn)我們的工作方式，提高工作效率，提升醫(yī)院的整體以形象，所以我們應(yīng)該愛(ài)護(hù)電子病歷系統(tǒng)，完善電子病歷，因?yàn)樗俏覀児ぷ髦斜夭豢缮俚暮门笥?

　　質(zhì)控科 譚志軍