肺栓塞已經構成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率高、病死率高,已成為美國第4位死亡原因。法國年新發(fā)病例數(shù)>10萬,6.5萬。我國目前尚無準確的流行病學資料,但臨床上該病的發(fā)病率、致死率均較高。

　　年8月～年9月接診的病例中有6例肺栓塞病人被誤診,其中3例被誤診為肺炎,2例被誤診為心肌梗死,1例被誤診為過敏性休克。

　　臨床資料　　病例介紹 3例因突發(fā)憋喘、氣促、呼吸困難就診,查體肺內有明顯干、濕性啰音,X線透視為肺炎表現(xiàn)。因節(jié)假日其他輔助檢查不全,按肺炎給予抗生素等治療3天,病情越來越重。其中2例因突發(fā)心慌、氣促、胸痛、煩躁、瀕死感就診,經心電圖檢查有明顯心肌缺血表現(xiàn),懷疑為心肌梗死收住院。

　　治療3天不見好轉,最后轉上級醫(yī)院,確診為肺栓塞,2例均死亡。1例以呼吸困難、氣喘、心慌就診,接診后給予抗生素治療,在靜滴頭孢三嗪的過程中,病人去衛(wèi)生間時突然跌倒,按過敏性休克搶救無效死亡,后確診為肺栓塞。

　　討論　　各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,多為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。栓塞面積大者可出現(xiàn)急性肺源性心臟病。

　　臨床上多表現(xiàn)為:①不明原因的呼吸困難、氣促,尤以活動后明顯。②胸痛,似心絞痛樣疼痛。③心慌、驚恐、瀕死感。④暈厥,以體位變動為明顯,特別是頭部由低到高位。

　　肺栓塞的直接原因:來自深靜脈內的血栓,尤其是來自下肢深靜脈的血栓。形成血栓的常見因素:①老年人長期臥床的慢性疾病患者;②長骨骨折固定的患者;③高凝狀態(tài)的人群如甘油三酯異常增高的患者;④新近發(fā)生的心肌梗死患者;⑤肥胖。不常見因素:①羊水栓塞及瘤栓栓塞;②妊娠或服用避孕藥;③真性紅細胞增多癥和鐮狀紅細胞貧血。

　　肺栓塞與肺炎的關系二者均有憋喘、氣促、呼吸困難、咳嗽癥狀。但是肺炎出現(xiàn)上述癥狀是進行性加重的過程,最初有發(fā)熱病史且多為高熱、持續(xù)3～5天后才出現(xiàn)上述癥狀,可是右心室失代償體征不明顯,X線胸片檢查可見肺內片狀、邊界不清的高密度影。

　　而肺栓塞發(fā)病突然,無前驅過程,突然就出現(xiàn)呼吸困難,有右心室失代償體征,X線胸片檢查示區(qū)域性肺紋理減少,有時可見優(yōu)秀指向肺門的楔形陰影,若詳細詢問病情可發(fā)現(xiàn)有關血栓形成的病史、檢查下肢靜脈多有異常如腫脹、痛、皮膚色素沉著、或近來患肢易疲勞等。

　　肺栓塞與心肌梗死的關系二者均有胸痛、心慌、瀕死感、心率快,心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)。但是心肌梗死心音低鈍,有時出現(xiàn)室性心律失常,心電圖多表現(xiàn)為S-T段普遍下移,或S-T段、T波改變多出現(xiàn)在V4～V6中。

　　肺栓塞心音有力,心率多為竇速,早期無室性心律失常,Ⅰ導聯(lián)S波加深,Ⅲ導聯(lián)Q/q 波,V1～V3呈Qs、Qr,癥狀緩解后Q波消失,電軸右偏,順鐘向轉位等。

　　肺栓塞與過敏性休克 肺栓塞面積較大時肺動脈高壓、右心室擴大、回心血量減少、靜脈系瘀血;右心室擴大致室間隔左移,使左心室受損,心排出量下降,導致體循環(huán)低血壓,出現(xiàn)休克,產生暈厥,尤以突然頭高位時。因肺栓塞自身易造成休克,所以治療過程中盡可能避免易引起過敏的藥物,否者醫(yī)師自身難以辯解。

　　誤診分析 臨床醫(yī)師應提高對該病的診斷意識,平時注重多學科知識積累,如呼吸系統(tǒng)、心內科、外科、婦產科、心電圖的分析判斷,X線檢查的閱讀等。

　　接診類似病例時先詳細詢問病史看是否有栓子來源,仔細查體看是否有右心失代償及下肢靜脈異常體征,認真閱讀心電圖、X線檢查,最后利用排它法排除肺炎、心肌梗死、主動脈夾層等。