近年來調(diào)脂治療越來越受到重視，國際上多項(xiàng)臨床證據(jù)證實(shí),調(diào)脂干預(yù)可降低冠心病(CHD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并成為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療。有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)并沒有比他汀類藥物有明顯的降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，而且現(xiàn)研究表明LDL-C降得越低越好、越快越好。阿斯利康制藥有限公司開發(fā)的瑞舒伐他汀(rosuvastatin,產(chǎn)品為瑞舒伐他汀鈣薄膜衣片,商品名可定)是他汀類藥物家族的新成員，臨床前實(shí)驗(yàn)和在全球進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,瑞舒伐他汀具有比現(xiàn)有他汀類藥物更強(qiáng)的調(diào)脂效果及相似的安全性。本文就上述幾個(gè)方面復(fù)習(xí)一下強(qiáng)化他汀降脂治療新進(jìn)展。

　　一、膽固醇與心血管疾病

　　從-年冠心病是世界上最重要的死亡原因，同時(shí)冠心病是可以預(yù)防的疾病，有一項(xiàng)12萬人的研究表明，我們至少可以找到一種可以改變的心血管危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病或高血脂等，戒煙、較好控制血糖(HbA1c)較困難，血壓我們需要聯(lián)合2-3種藥物降壓也比較困難，但血脂可能只需要一種藥物就可以達(dá)到治療目標(biāo)，所以血脂控制對于預(yù)防心血管疾病非常重要。在有關(guān)冠心病發(fā)病最高的及美國研究發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇(TC)水平越高，冠心病發(fā)病越多。研究顯示：只要血TC>160，冠心病死亡和非死亡心肌梗塞的發(fā)生明顯增加。把人和白種人分開看，血TC越高，心血管事件發(fā)生越多。另外，有一項(xiàng)14個(gè)中心9萬人參加的研究發(fā)現(xiàn)，不管哪種他汀類藥物只要能有效降低血LDL-C，其冠心病下降23%，所有心血管疾病減少21%，總死亡降低12%，提示LDL-C的降低決定了他汀類最重要心血管事件的降低。

　　二.COURAGE研究與他汀類藥物干預(yù)：

　　年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)在臨床使用以來，其與冠心病傳統(tǒng)治療藥物的爭論就一直沒有停止過。年在新英格蘭雜志上發(fā)表有關(guān)PCI與內(nèi)科治療藥物的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：內(nèi)科藥物治療組要好與PCI組，原因?yàn)镻CI治療組其LDL-C高，為120mg/dl，而內(nèi)科治療組LDL-C治療后下降為60mg/d。但是這個(gè)試驗(yàn)有缺點(diǎn)，如果PCI組LDL-C也控制這么好的話，其冠心病治療效果是否好于內(nèi)科治療組?COURAGE研究共入選例病情穩(wěn)定的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示近端有70%的狹窄，全部患者均按照強(qiáng)化降脂治療，使LDL-C達(dá)到65-85mg，患者隨機(jī)分為接受或不接受PCI治療兩組，隨訪4.6年，發(fā)現(xiàn)兩組心血管近期和遠(yuǎn)期終點(diǎn)都沒有差別。COURAGE研究的意義: ① 支持現(xiàn)行的ACC/AHA治療指南，即對穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者，可以安全地推遲實(shí)施經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療;開始并維持應(yīng)用強(qiáng)化的多種藥物治療，即使是對于廣泛的多支血管病變且運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血的患者亦是如此。② 對于絕大多數(shù)穩(wěn)定性CAD患者,可以安全地優(yōu)選較好藥物治療和針對多個(gè)治療靶點(diǎn)的強(qiáng)化治療而不首先進(jìn)行PCI，其中2/3的患者在長期隨訪中甚至可能不需首次血運(yùn)重建治療。

　　三、如何強(qiáng)化他汀降脂治療：

　　1. LDL-C降的越低越好：

　　流行病和臨床研究均表明：降低LDL-C1%，其冠心病降低1%，中風(fēng)降低0.6%，心衰下降0.6%，提示治療冠心病每1mg的LDL降低都是非常重要的。TNT初步研究顯示：LDL-C治療降低到64mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LDL-C下降越低越好。今年發(fā)表的ASTEROID試驗(yàn)研究證明,當(dāng)把低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降到 80 mg/dl以下時(shí),血管超聲檢測發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈斑塊體積縮小,并停止生長,降到60 mg/dl時(shí),斑塊體積出現(xiàn)縮小。由此提出,LDL-C水平降得越低,斑塊縮小得越明顯。該研究隨訪24個(gè)月時(shí),管腔面積由6.16 mm2減小到 5.96 mm2,斑塊面積由10.16 mm2減至5.81 mm2。

　　2. 他汀使用越早越好：

　　有一項(xiàng)普伐他汀研究顯示;在出院前7天才用他汀藥物，結(jié)果LDL-C差了35%，且風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)下降了16%，并沒有LDL-C1%對應(yīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的下降1%，原因是由于使用他汀藥物太晚所致。最近有研究表明，在AMI開始2天內(nèi)使用他汀等藥物，可使風(fēng)險(xiǎn)減少88%。

　　3. 他汀使用越久越好：

　　他汀使用多久一直是大家比較關(guān)心的問題，現(xiàn)在對其使用多長時(shí)間沒用一致的意見。有一項(xiàng)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者參與的研究表明：從小有低LDL-C血癥家族史的患者，LDL長期僅為38mg，其冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少了88%，研究認(rèn)為其冠心病低風(fēng)險(xiǎn)可能與長期LDL-C水平較低有關(guān)。另外有研究發(fā)現(xiàn)：如果急性心梗停用阿司匹林，其死亡增加82%，如果停用倍他樂克，死亡多96%，如果停用他汀藥物，死亡多186%。如果中風(fēng)停用他汀藥物，死亡增加4.66倍。

　　4. 他汀使用越早越好：

　　對家族性高膽固醇血癥的患者，LDL-C200-300mg之間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療越晚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加越明顯，腦中風(fēng)發(fā)生率也增高。

　　如何選用合適的他汀類藥物也是值得我們討論的，目前全世界LDL-C都控制的不是很理想。真正