子宮下段橫切口剖宮產娩頭新技術

　　市第四醫(yī)院 李永強

　　1.剖宮產在產科的地位及改進子宮下段橫切口剖宮產娩頭技術的必要性 隨著B超、胎兒監(jiān)護等儀器的應用和手術技術的改進，使剖宮產的安全性提高。隨著麻醉技術的進步及術后除痛技術的推廣以及剖宮產指征的適當放寬，更使剖宮產比陰道分娩的風險與痛苦的程度和時間明顯減少，再加上社會因素影響，使剖宮產率逐漸升高，在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，剖宮產已成為產科最常做的手術和最常見的分娩方式。

　　在剖宮產病例中，單胎頭位子宮下段橫切口剖宮產占90%以上，其娩頭技術是手術關鍵。由于因社會因素剖宮產的增多及巨大胎兒發(fā)生率逐年增高趨勢，使足月胎頭未入盆者常見，再加上近年盛行雙橫切口(腹壁橫切口及子宮下段橫切口)剖宮產術，這些因素給傳統(tǒng)娩頭技術增加一定難度，由此發(fā)生母嬰并發(fā)癥機率增加，因此有必要對常規(guī)娩頭技術加以改進。

　　2.子宮下段橫切口剖宮產娩頭新技術的理論依據(jù) 通過剖析頭位自然分娩機轉與剖宮產傳統(tǒng)娩頭技術操作之異同，發(fā)現(xiàn)兩種分娩過程的四方面不同是導致剖宮產娩頭困難的重要因素，因此它們也是仿照自然分娩機轉改進子宮下段橫切口剖宮產娩頭技術的理論依據(jù)。

　　2.1自然分娩有宮縮的推力和產婦屏氣增加腹壓的推力促使胎兒娩出，而剖宮產(尤其是擇期手術)則缺乏此推力，因此在剖宮產術中，在破膜、吸羊水后，應向足方向下推宮底，使胎頭下降，并貼緊子宮下段內壁，這是該新技術的必備條件。

　　2.2 自然分娩之產道似半躺倒的英文字母“J”，并且胎頭是先后通過子宮口，陰道及會陰娩出，而剖宮產時娩頭路線呈直角形，類似英文字母反“L”，若子宮下形成不良，又采用雙橫切口時，則娩頭路線幾成英文字母“S”形，后者對娩頭最為不利。由于用傳統(tǒng)技術娩頭時，出宮腔與出腹腔一次性完成，其用力提拉胎頭的方向違反了反“L”形娩頭路線，勢必增加娩頭難度，從而增多母嬰并發(fā)癥的發(fā)生機率。據(jù)此，將娩頭過程分兩步完成-先出宮腔，后出腹腔，有利于母嬰。

　　2.3 自然分娩之胎頭是以最小徑線適應骨產道，若復合先露則導致難產及軟產道損傷，出血等并發(fā)癥。在剖宮產時，娩頭的傳統(tǒng)操作是術者手從子宮切口伸入宮腔并向上托、撈，提胎頭，人為地制造了一種“復合先露”，且此手大于彼手若干倍。這是傳統(tǒng)娩頭技術易致子宮切口裂傷，出血的重要原因。新技術術者手不入宮腔而將胎頭娩出，克服了這一弊端。

　　2.4自然分娩之胎頭在娩出前有內旋轉動作，使之面向地面，有利于口鼻腔中的羊水及肺液流出，而剖宮產傳統(tǒng)娩頭操作，常以枕橫位娩頭出腹腔后，連續(xù)操作，提拉胎體，娩出胎兒，故易致口，鼻腔液體吸入，引致濕肺，窒息及吸入性肺炎，本新技術仿照自然分娩方式操作。

　　3.新技術操作方法

　　3.1下腹橫(或縱)切口切開腹壁各層。橫切、撕開子宮下段，破膜及吸羊水后，助手下推宮底。

　　3.2術者右手入腹腔(不進宮腔)，用并攏四指延胎頭向下、向后，再向上推子宮切口下緣。當胎頭最大徑線(枕額徑或雙頂徑)越過子宮切口后，胎頭娩出宮膜，爾后用手撈提胎頭娩出腹腔。

　　3.3當胎頭娩出腹腔后，立即將胎頭轉至面向地面，并用低壓吸引器吸出口鼻腔液體，最后娩出胎體。

　　4.新技術操作注意事項

　　4.1 子宮下段橫切口部位的選擇極為重要，尤其是采用雙橫切口時更是如此。頭浮者要高一些，但最高也要在子宮下段上緣下1.5cm水平，否則切口上厚下薄難以對齊縫合，從而影響愈合質量。頭定者可選擇在子宮下段三分之一水平。其原則是避免因切口過低造成“S”形娩頭路線。子宮下段形成良好者理想的切口部位是在胎頭雙頂徑或枕額徑水平至胎耳間選擇。

　　4.2新技術娩頭全過程均須與助手密切配合。助手向足方向下推宮底是該新技術胎頭娩出宮腔的主要動力來源。首先，當術者手入腹腔，沿胎頭下推子宮切口下緣時，助手必須持續(xù)用力下推宮底，使胎頭緊貼子宮下段內壁，否則術者手易滑入宮腔或滑至子宮切口外。第二，當胎頭枕額徑或雙頂徑卡在子宮切口時，助手須用沖力下推宮底，幫助胎頭娩出宮口。第三，若胎頭高浮，使子宮切口在胎頭最大徑線水平以下時，在助手下推宮底的前提下，術者右手沿胎頭下推子宮切口下緣的同時，其左手上拉子宮切口上緣，有利于胎頭前頂娩出宮口。

　　4.3雙橫切口剖宮產時，胎頭娩出腹腔是否困難，主要決定于腹壁切口之大小，而非皮膚切口之大小。有時初學者皮膚切口很大，但由于腹直肌兩端分離不夠長，致腹白線切口不夠大，也可使娩頭發(fā)生困難，因此要求筋膜、腹白線及腹膜各層切口長度均不應短于皮膚切口在牽拉時的長度。若估計胎重>g，宜在筋膜切口下緣正中處縱向切開 1-2cm必要時還可對應切開上緣1-2cm，并使腹白線切口抵達恥骨聯(lián)合上緣，這也有利于子宮下段形成不良時的“S”形娩頭路線，改變?yōu)榉础癓”形，減少娩頭困難之發(fā)生。第二，術者在腹腔內拉提胎頭時，助手用力下推宮底，可避免對胎頭的過度牽拉。此外，術者左手上拉腹壁切口上緣，有助于胎頭前頂部娩出腹腔。

　　5.新技術適用范圍

　　該新技術主要適用于單胎頭位擇期剖宮產及臨產早期，胎頭尚未深入盆腔者。在某些宮口雖開大，但胎頭尚未入盆病例同樣適用。筆者對多例采用傳統(tǒng)技術操作娩頭困難病例，改用新技術，則均較順利娩出胎頭。在當今雙橫切口盛行之際，擇期剖宮產絕多之時，本新娩頭技術對于減少母嬰并發(fā)癥、增加剖宮產的安全性有現(xiàn)實意義，因此具有推廣價值