牙槽突裂(cleft alveolus)的發(fā)生是由于胚胎期球狀突與上頜突融合障礙所致。臨床上可與唇裂并發(fā)，但與完全性唇腭裂并發(fā)更為常見(jiàn)。在唇腭裂序列治療中，由牙槽突裂畸形引起的各種問(wèn)題已受到重視，使牙槽突裂重建成為唇腭裂序列治療的重要部分。

　　牙槽突裂可單側(cè)發(fā)生，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。目前多根據(jù)裂隙的程度進(jìn)行分類。

　　1.完全性裂 鼻腔至前腭骨的牙槽突完全裂開(kāi)使口鼻腔貫通，常見(jiàn)于單側(cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂。

　　2.整，口鼻腔不相通，常見(jiàn)于不完全性唇裂患者。

　　3.隱裂(粘膜下裂) 牙槽突線狀缺損或凹陷，覆蓋粘膜組織完整，口鼻腔不相通，見(jiàn)于不完全性唇裂患者。

　　1、手術(shù)目的

　　(1) 封閉口鼻瘺和前腭裂

　　(2)重建牙槽突的完整性

　　(3)提供穩(wěn)定的上頜骨弓

　　(4)為支撐唇和鼻底提供一個(gè)穩(wěn)固的支架

　　2、生物學(xué)基礎(chǔ)

　　在牙槽突裂植骨應(yīng)用的最初階段，治療目的主要是穩(wěn)定骨段使上頜骨連成一體，為鼻翼及頜骨畸形的二期整復(fù)創(chuàng)造條件，并沒(méi)有把恢復(fù)牙槽嵴承受咀嚼力的功能做為手術(shù)治療的目的。

　　正常牙槽骨具有其特殊的生物學(xué)特性，它允許牙胚及牙在其中正常發(fā)育并移動(dòng)萌出。在生長(zhǎng)發(fā)育期牙齒的發(fā)育和移動(dòng)非常迅速，并且在整個(gè)生命活動(dòng)過(guò)程中牙槽突均保持活躍的改建能力，基本條件是適宜的機(jī)械張力和功能刺激促進(jìn)骨生長(zhǎng)防止骨吸收。

　　唇腭裂患者存在上頜骨和軟組織的形態(tài)畸形，牙槽骨則具有正常牙槽骨的特點(diǎn)。該生物學(xué)基礎(chǔ)意味著只要植入與牙槽骨類似的骨組織，牙齒便可在植骨區(qū)萌出，并且在正常的咀嚼功能刺激下，可使植骨區(qū)的牙槽間隔完全形成并維持應(yīng)有的高度。

　　3、牙槽突裂植骨骨源的選擇

　　自年Eiselsberg采用帶蒂小指骨修復(fù)牙槽突裂開(kāi)始，不同學(xué)者就嘗試選擇不同的骨源及供骨區(qū)，經(jīng)常應(yīng)用的供骨區(qū)包括髂骨、肋骨、顱骨和下頜骨頦區(qū)，也有采用異體胚胎骨和生物材料的報(bào)道。適宜供區(qū)的選擇取決于供骨成活和尖牙在植骨區(qū)萌出的難易程度。

　　自體密質(zhì)骨及松質(zhì)骨移植均有成活的能力，其成活的難易程度，成活骨細(xì)胞數(shù)量的多少及植骨后牙齒向植骨區(qū)移動(dòng)及萌出的情況有所不同。

　　自體密質(zhì)骨移植早期營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)骨內(nèi)血管、穿通管及內(nèi)部的毛細(xì)血管中的液體供給，該過(guò)程非常緩慢，其結(jié)果為植入的密質(zhì)骨細(xì)胞死亡，逐漸由受區(qū)骨細(xì)胞侵入。運(yùn)用密質(zhì)骨移植修復(fù)牙槽突裂可以穩(wěn)定上頜骨段，但是由于其再生過(guò)程緩慢，如應(yīng)用于牙槽嵴的缺損修復(fù)，不能達(dá)到負(fù)擔(dān)牙齒咀嚼功能重建的目的。

　　自體松質(zhì)骨移植初期的愈合機(jī)制為成骨作用，后期則為植入骨吸收，新骨形成與部分植入骨同化。通常在1周內(nèi)可看到再血管化，3周內(nèi)則完全血管化，在骨缺損區(qū)迅速愈合，形成與牙槽骨相同的骨結(jié)構(gòu)，與受骨區(qū)形成完全性骨結(jié)合。牙胚的發(fā)育不會(huì)因松質(zhì)骨的植入而受干擾。同時(shí)抗感染能力強(qiáng)，優(yōu)于密質(zhì)骨移植。

　　1.髂骨

　　髂骨是最早應(yīng)用作為松質(zhì)骨移植的供區(qū)，并認(rèn)為是最可靠的供區(qū)，因?yàn)轺墓怯胸S富的純粹松質(zhì)骨的骨源，其取骨方法也較簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)是幼兒髂嵴部位存在大量軟骨，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥如疼痛及行動(dòng)不便也是其不足。就目前臨床工作看，髂骨松質(zhì)骨仍為優(yōu)選牙槽嵴缺損修復(fù)的供骨。

　　2.顱骨

　　20世紀(jì)70年代以來(lái)，許多學(xué)者采用顱骨作為牙槽突裂植骨的骨源。應(yīng)用顱骨為供區(qū)有如下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)與植骨區(qū)在同一部位，取骨方便。②可在短時(shí)間內(nèi)取得盡可能多的松質(zhì)骨，可較易取出20～30ml。③術(shù)后疼痛輕微，不影響功能，瘢痕隱蔽。

　　通常認(rèn)為顱骨取骨較好的部位為頂部和枕部，尤以頂部最常用。此處骨密質(zhì)較厚，松質(zhì)骨相對(duì)較多。

　　手術(shù)方法根據(jù)取骨多少按長(zhǎng)方形骨塊設(shè)計(jì)先用電鉆成排打孔，深度僅穿透外板及皮質(zhì)骨，見(jiàn)有血液溢出即可。然后用骨鑿將外板皮質(zhì)骨分塊取下。用刮匙刮取松質(zhì)骨，最后將取下的外板層骨密質(zhì)復(fù)位用金屬絲結(jié)構(gòu)固定。

　　顱骨獲取的移植骨不是純粹的松質(zhì)骨，而且其量也不如髂骨部位多，手術(shù)操作安全性比髂骨小是其缺點(diǎn)。

　　3.肋骨

　　與髂骨松質(zhì)骨移植相比，肋骨的游離移植帶有較多的密質(zhì)骨，植骨后牙齒不向植骨區(qū)移動(dòng)，尖牙阻萌的發(fā)生率高，這是肋骨作為供骨修復(fù)牙槽突裂的最大缺點(diǎn)。但由于其手術(shù)操作易掌握，術(shù)后并發(fā)癥小，特別是早期術(shù)后疼痛輕微，仍不時(shí)應(yīng)用于臨床。

　　4.其他

　　在臨床應(yīng)用中除采用自體松質(zhì)以外，目前尚有不少報(bào)道采用凍干異體骨脫鈣異體骨以及羥基磷灰石、磷酸三鈣等生物材料取代自體骨，并取得較為滿意的效果。這些材料的應(yīng)用縮短手術(shù)時(shí)間，患者免去切取自體骨的不利因素，從而減少了痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。但有些學(xué)者認(rèn)為凍干骨存在創(chuàng)口愈合延遲、骨移植材料部分喪失及使前頜骨不穩(wěn)定性延長(zhǎng)的并發(fā)癥。羥基磷灰石不能被機(jī)體吸收，達(dá)不到為牙的移動(dòng)和重建牙弓提供合適的基質(zhì)，存在遏制植入?yún)^(qū)牙胚萌出的可能。尋找具有骨誘導(dǎo)活性的生物可吸收支架材料修復(fù)牙槽突裂尚需進(jìn)一步研究。

　　4.手術(shù)年齡

　　(1) 牙槽突裂植骨按手術(shù)時(shí)間分類

　　自從牙槽突裂植骨術(shù)用以治療牙槽突裂畸形以來(lái)，許多學(xué)者在不同年齡段實(shí)施手術(shù)，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及手術(shù)是否單獨(dú)進(jìn)行將其分為以下兩類：一期植骨：手術(shù)年齡通常在2歲以內(nèi)，可分為早期一期植骨和晚期一期植骨。早期一期植骨指手術(shù)年齡在6個(gè)月以內(nèi)與唇裂整復(fù)術(shù)一起進(jìn)行;晚期一期植骨指手術(shù)年齡在6～24個(gè)月之間與腭裂或唇腭裂一起進(jìn)行。二期植骨：二期植骨指在唇腭裂整復(fù)術(shù)后，牙槽突裂植骨單獨(dú)進(jìn)行。根據(jù)手術(shù)年齡可分為：①早期二期植骨：手術(shù)年齡在2～5歲(乳牙列期)。②中期二期植骨：手術(shù)年齡在5～15歲(混合牙列期)。③晚期二期植骨：手術(shù)年齡在15歲以上(恒牙列期)。

　　(2)牙槽突裂植骨的較好時(shí)間

　　牙槽突裂植骨的較好時(shí)間就是最小程度地干擾頜骨生長(zhǎng)，最大程度達(dá)到植骨所要達(dá)到的目的，通過(guò)對(duì)上頜生長(zhǎng)發(fā)育的影響、尖牙萌出情況、裂隙關(guān)閉的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

　　一期植骨是指在唇裂或唇腭裂整復(fù)的同時(shí)進(jìn)行牙槽裂植骨。但有研究結(jié)果表明植骨期正是乳切牙開(kāi)始萌出時(shí)，大面積剝離牙齦有損傷恒牙牙胚的危險(xiǎn)，牙濾泡的受損不可避免影響上頜骨前段的發(fā)育。另有結(jié)果表明一期牙槽突裂植骨后，所植入骨的骨量并未隨生長(zhǎng)而增加，大部分患者顯示了骨吸收，在患側(cè)牙槽嵴仍存在裂隙?；紓?cè)尖牙并無(wú)向植骨區(qū)移動(dòng)并萌出的傾向。上頜骨的進(jìn)一步生長(zhǎng)受到限制，植骨后患者出現(xiàn)前牙反合和面中份凹陷畸形的比例很高，其主要原因?yàn)橹踩牍撬纬傻墓丘栌绊懥松项M骨生長(zhǎng)?，F(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一期植骨并不是成功修復(fù)牙槽嵴缺損的正確時(shí)間。

　　二期植骨對(duì)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育影響較小，但二期植骨年齡范圍較大，不同年齡段的二期植骨對(duì)頜面生長(zhǎng)發(fā)育、尖牙萌出及其術(shù)后效果的影響不同。早期二期牙槽突裂植骨手術(shù)年齡位于2～5歲之間，同一期植骨一樣限制了上頜骨的生長(zhǎng)，一般不提倡在此階段施行手術(shù)。晚期二期牙槽突裂植骨從生長(zhǎng)發(fā)育的角度看，對(duì)頜骨發(fā)育的干擾最小，但是由于手術(shù)在恒牙列建立以后進(jìn)行，患側(cè)尖牙失去了萌出于正常位置的機(jī)會(huì)及正畸矯正尖牙位置的較好時(shí)間，同時(shí)由于缺乏功能刺激，術(shù)后植入骨易被吸收。中期二期牙槽突裂植骨的手術(shù)年齡階段在9～12歲，在此階段行牙槽突裂植骨術(shù)對(duì)頜骨的生長(zhǎng)發(fā)能干擾相對(duì)較小，因上頜骨橫向及縱向生長(zhǎng)迅速階段發(fā)生在6～7歲之間，同時(shí)9～12歲年齡段也是尖牙牙根形成及尖牙萌出階段，此階段正確的手術(shù)操作有可能引導(dǎo)恒尖牙正常萌出，為正畸治療創(chuàng)造條件。

　　尖牙萌出前的尖牙牙根形成階段對(duì)于中期二期植骨年齡階段的手術(shù)時(shí)間確定起重要作用。眾多學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)比研究認(rèn)為植骨手術(shù)應(yīng)在尖牙萌出以前進(jìn)行，尖牙根尖形成1/2～2/3時(shí)為手術(shù)的較好時(shí)機(jī)。術(shù)后植骨吸收、根外吸收、尖牙滯留等并發(fā)癥發(fā)生率為最低，大部分尖牙可正常萌出，刺激新骨的形成，增加發(fā)育不良的牙槽突裂區(qū)域的高度，可能通過(guò)正畸方法移動(dòng)尖牙關(guān)閉裂隙，對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育干擾小。

　　5、牙槽突裂植骨術(shù)

　　(1)術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.X線檢查 了解整體牙齒發(fā)育情況、患側(cè)尖牙位置、與鄰牙的關(guān)系及尖牙牙根發(fā)育階段。了解植骨區(qū)唇、腭側(cè)情況，牙胚距植骨區(qū)距離、裂隙畸形程度、植骨區(qū)乳牙及恒牙的去留，取骨量的估計(jì)等。

　　2.植骨區(qū)滯留乳牙、多生牙、畸形牙及錯(cuò)位牙的處理 需同正畸醫(yī)師討論，結(jié)合臨床檢查X線片決定有關(guān)牙齒的去留。對(duì)于需行牙拔除術(shù)者至少應(yīng)在2周以前進(jìn)行，當(dāng)距手術(shù)時(shí)間不足2周時(shí)，拔牙術(shù)可同植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

　　3.改善口腔衛(wèi)生和牙周情況 術(shù)前一周藥物含漱、牙周潔治，術(shù)前3天開(kāi)始避免戴用義齒、義托或活動(dòng)矯治器，為手術(shù)提供良好的粘膜組織床，預(yù)防術(shù)后感染。

　　4.術(shù)前正畸準(zhǔn)備 大部分患者無(wú)需進(jìn)行術(shù)前正畸，對(duì)于雙側(cè)唇腭裂或完全性唇牙槽突裂由于切牙過(guò)度腭傾使植骨區(qū)手術(shù)視野達(dá)小而影響手術(shù)者，需要術(shù)前正畸，矯正切牙及前頜骨位置，為手術(shù)視野創(chuàng)造條件。

　　5.術(shù)前研究模型記錄及拍照。

　　(2)牙槽突裂植骨受區(qū)的手術(shù)操作

　　分單側(cè)牙槽突裂植骨術(shù)和雙側(cè)牙槽突裂植骨術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，經(jīng)口腔插管，患者體位為仰頭位。

　　牙槽突裂

　　1.單側(cè)牙槽突裂植骨術(shù)

　　(1)切口設(shè)計(jì)(2)植骨(3)縫合

　　手術(shù)成功的關(guān)鍵包括：

　　①切口應(yīng)沿牙齦緣包括足夠的附著齦，切開(kāi)時(shí)手術(shù)刀垂直骨面并直至骨面。

　?、诎甑脑O(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)不同情況靈活掌握，最重要的是保證軟組織瓣的血液供應(yīng)，瓣的長(zhǎng)與寬比例應(yīng)合適。

　　③口鼻瘺或牙槽突裂的鼻側(cè)和口腔側(cè)軟組織關(guān)閉必須可靠，一定要在無(wú)張力下嚴(yán)密縫合。

　　2.雙側(cè)牙槽突裂植骨術(shù)

　　雙側(cè)牙槽突裂畸形的特點(diǎn)為前頜骨明顯突出，裂隙較大，軟組織明顯不足，而且前頜突血供來(lái)源單一，局部粘膜瓣設(shè)計(jì)困難，修復(fù)難度大。該類患者前頜骨和中線的犁骨與上頜骨外側(cè)骨段兩者之間無(wú)骨聯(lián)接，前頜骨呈漂浮狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)行正畸治療，以排齊上頜切牙，使側(cè)上頜骨段擴(kuò)展利于前頜后退，手術(shù)方式可采取單純的植骨術(shù)。對(duì)于遺留的面中份或下頜骨畸形的青年或成年患者，尚可進(jìn)行附加硬組織的骨骼矯正。

　　在取骨過(guò)程中應(yīng)注意：①顆粒狀松質(zhì)骨比大塊狀松質(zhì)骨移植更迅速血管化，因此取骨時(shí)應(yīng)采用器械刮取松質(zhì)骨，呈顆粒狀移植，但顆粒不宜過(guò)小，以防止吸收。②為保持細(xì)胞活力，消除由于外科技術(shù)的損傷，在獲取移植骨時(shí)要避免器械產(chǎn)生的熱能傷，已取得的骨顆粒應(yīng)儲(chǔ)存在鹽水容器中，或用鹽水浸泡的紗布內(nèi)，以免脫水。