非典型性肺炎是由病毒或其它致病微生物引起的肺部炎癥。從廣東發(fā)病情況來看，本病發(fā)生于冬春季節(jié);有一定的傳染性;臨床癥狀輕重不一，比較復(fù)雜，多以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主癥;整個病程大體上按衛(wèi)氣營血階段傳變，因此本病仍屬溫病風(fēng)溫范疇。

　　病因病機(jī)

　　1.病因

　　本病以冬春季常見。陳平伯《外感溫病篇》：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴?！敝赋霰静〉亩喟l(fā)季節(jié)、臨床主要表現(xiàn)。本病若為散發(fā)性，則由風(fēng)熱病邪導(dǎo)致，結(jié)合嶺南溫病的特點(diǎn)，常為風(fēng)熱挾濕為患;若有較強(qiáng)的傳染性，可稱為風(fēng)熱挾濕之疫癘病邪所致。

　　人體發(fā)病的關(guān)鍵，取決于機(jī)體抗病邪的能力，內(nèi)經(jīng)曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)人體寒溫失調(diào)，起居失常，飲食不節(jié)，正氣受損，衛(wèi)外能力下降時，風(fēng)熱病邪可乘虛侵入機(jī)體，導(dǎo)致本病發(fā)生。

　　2.病機(jī)

　　葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，肺為五臟之華蓋，上連咽喉，開竅于鼻，主宣發(fā)與肅降而司呼吸，外合皮毛而主衛(wèi)表之功能。

　　初起病，風(fēng)熱病邪侵襲人體，從口鼻或皮毛而入，首犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣受郁阻，肺氣則不宣，故可見發(fā)熱微或惡風(fēng)，咳嗽，頭身疼痛等肺衛(wèi)表證。

　　表不解，風(fēng)可化熱，使邪熱愈甚，與濕邪相合，濕熱郁阻少陽，臨床見寒熱似瘧，胸腹灼熱，肢體困倦，或濕熱蘊(yùn)蒸，邪伏膜原，癥見壯熱不退，熱不為汗衰，脘痞腹脹，舌紅苔白如積粉，此為邪在半表半里之證。

　　若風(fēng)熱病邪挾濕不明顯，病程迅速進(jìn)入氣分，肺失宣降，肺熱灼津?yàn)樘?，痰熱交阻而見邪熱壅肺證，則見壯熱不惡寒，咳嗽，喘促氣急，鼻翼煽動(小兒可見)，胸痛，若熱盛灼傷肺絡(luò)，則痰中帶血。

　　若正不勝邪，或邪熱過盛，濕已化燥，熱毒內(nèi)熾，可傳入營血。熱擾心神，則身熱夜甚，心煩躁擾，舌絳而脈細(xì)數(shù)，重則熱入心包，蒙蔽清竅，則有身熱，神昏譫語，或昏憒不語。搶救若不及時，邪熱閉阻于內(nèi)，陽氣不能達(dá)于肢末，出現(xiàn)身灼熱而四肢厥冷，造成熱深厥深之證，亦可因高熱驟降，汗出太過，陰液損耗，氣陰兩傷，脈微欲絕，為陰竭陽脫之危候。

　　若正能勝邪，正勝邪卻，熱邪雖漸退，但余熱未凈，虛熱內(nèi)生，可見低熱，手足心熱尤甚，口干舌燥等癥，如兼有氣短乏力，語聲低微則為氣陰兩虛之候。

　　診斷要點(diǎn)

　　本病的西醫(yī)診斷可參考衛(wèi)生部疾病控制司公布的《非典的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》。中醫(yī)診斷為風(fēng)溫挾濕，主要有以下幾點(diǎn)依據(jù)：

　　1.本病雖一年四季均可見到，但以春季和冬季為多，發(fā)于冬、春兩季的外感熱病應(yīng)考慮到風(fēng)溫的可能性。

　　2.發(fā)病急驟，初起即見發(fā)熱，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證者，應(yīng)考慮是風(fēng)溫。

　　3.本病在廣東多有肢體困倦，關(guān)節(jié)酸痛，或脘痞腹脹，或有腹瀉，舌苔白膩或黃膩，脈濡等兼濕的表現(xiàn)。

　　4.病變過程中，由初起邪犯肺衛(wèi)傳變?yōu)樾盁巅辗?或與濕相合，可濕熱郁阻少陽;或邪伏膜原，邪在氣分留戀時間較長;若正不勝邪，邪可傳入營血，后期或出現(xiàn)陰竭陽脫的危象;或正能勝邪，出現(xiàn)氣陰兩虛之證候。

　　根據(jù)以上四點(diǎn)，臨床可診斷為風(fēng)溫挾濕。

　　辨證論治

　　1.邪犯肺衛(wèi)(本證多為初起，以冬春季為多見)

　　主癥：起病急驟，發(fā)熱，微惡寒，頭痛，全身酸痛，無汗或少汗，咳嗽，胸痛，口干，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

　　治則：辛涼解表，宣肺止咳。

　　方藥：銀翹散加減。銀花12g、連翹15g、荊芥穗10g、薄荷6g(后下)、牛蒡子6g、前胡10g、蘆根30g、淡竹葉10g、蟬蛻6g。

　　兼濕者加川樸花10g、藿香10g、云苓20g;熱盛者加石膏30g(先煎)、黃芩12g、魚腥草15g;痰黃稠者加浙貝母10g、栝樓殼16g、桑白皮15g;干咳者加百部10g、蟬蛻6g、僵蠶10g、芒果核30g;咽喉腫痛者加崗梅根20g、火炭母15g、桔梗10g。

　　可配合穿琥寧注射液4～8ml加入250ml5%GS中靜滴，每日2次。

　　2.邪阻少陽(邪在半表半里，邪熱偏盛者)

　　多為表不解而邪熱有入里之勢，此時邪熱漸盛而正氣未虛，或因內(nèi)蘊(yùn)濕熱之體或?yàn)榭股厥褂貌划?dāng)，寒涼冰伏致濕遏熱伏所致。

　　主癥：寒熱似瘧(呈弛張熱)，脘痞心煩，身熱午后較甚，入暮尤劇，天明得汗諸癥俱減，肢體困倦，胸腹灼熱不除，苔白而膩，舌稍紅，脈弦數(shù)。

　　治則：和解少陽，分消濕熱。

　　方藥：蒿芩清膽湯。青蒿(后下)10g、黃芩15g、淡竹茹10g、法夏12g、枳實(shí)10g、陳皮6g、云苓20g、碧玉散(滑石、甘草、青黛)。

　　往來寒熱甚者加柴胡10g、大青葉15g、貫仲15g;氣促者(25～30次/分)加葶藶子10g、桑白皮15g、海浮石30g(先煎);頭痛甚者加蒼耳子10g、鉤藤15g(后下)、羌活10g;胸痛者加姜黃10g、桃仁10g、絲瓜絡(luò)15g;關(guān)節(jié)酸痛者加帶皮茯苓20g、海楓藤15g、絡(luò)石藤15g。

　　可配合清開靈注射液40～60ml加入500ml10%GS中靜滴，每日1次。

　　3.濕熱遏阻膜原(邪在半表半里，濕濁偏盛者)

　　主癥：寒熱起伏，或壯熱不退，身痛，肢體沉重，脘脹嘔惡，舌紅苔白厚膩而濁，或白如積粉，脈濡緩。

　　治則：疏利透達(dá)。

　　方藥：達(dá)原飲。檳榔12g、厚樸10g、草果仁10g、知母10g、白芍10g、黃芩12g、甘草5g。

　　嘔惡甚者加法夏12g、藿香葉10g;身重酸痛者加蒼術(shù)10g、羌活10g;往來寒熱而發(fā)熱較高者加柴胡10g、青蒿10g(后下)。

　　可配合雙黃連粉針60mg/kg加入500ml液體中靜滴，每日1次。

　　4.邪熱壅肺

　　主癥：高熱，不惡寒反惡熱，咳嗽，胸痛氣促鼻煽，咳痰黃稠，或帶血絲，咽干口渴，汗出面赤，舌紅苔黃，脈洪大或滑數(shù)。

　　治則：清熱解毒，宣肺化痰。

　　方藥：麻杏石甘湯加味。麻黃10g、生石膏30g(先煎)、北杏仁10g、甘草6g、黃芩12g、魚腥草30g、銀花15g、蒲公英10g、桑白皮12g、栝樓殼15g、蘆根30g。

　　胸痛甚者加郁金10g(先煎)、桃仁10g;咳血者加白茅根30g、側(cè)柏葉15g、仙鶴草15g;汗多煩渴者加天花粉15g、知母10g;大便秘結(jié)者加大黃(后下)12g。

　　可配合魚腥草注射液40ml加入250ml5%GS中靜滴，每日1次。

　　若臨床癥狀體征與肺部陰影不一致，見發(fā)熱無汗，四肢逆冷，舌紅苔黃白，脈沉數(shù)，此為肌表郁熱，里熱熾盛，可致熱深厥深之侯。用楊栗山增損大柴胡湯(蟬蛻6g、僵蠶10g、姜黃10g、大黃8g、黃芩15g、黃連10g、黃柏10g、梔子10g、柴胡12g、白芍12g、枳實(shí)10g、甘草6g、陳皮5g、薄菏6g(后下)。

　　5.肺熱移腸

　　主癥：身熱咳嗽，口渴，下利黃臭，肛門灼熱，腹不硬痛，苔黃，脈數(shù)。

　　治則：清熱止利。

　　方藥：葛根芩連湯加味。葛根30g、黃芩12g、黃連12g、炙甘草6g、銀花15g、連翹12g、桑葉12g、桔梗12g。

　　腹痛甚者加白頭翁15g、火炭母30g、布渣葉15g;嘔惡者加藿梗10g、姜竹茹10g;腹痛，痛則下利不止者加用喇叭牌正露丸，3粒/次，每日3～4次。

　　6.熱入營血

　　主癥：高熱咳嗽，身熱夜甚，煩躁不安，神昏譫語或昏憒不語，口唇發(fā)紺，面色白，或衄血，齒齦出血，舌紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　治則：清營泄熱，清心開竅。

　　方藥：清營湯加味。水牛角30g(先煎)、黃連10g、生地20g、玄參20g、麥冬10g、銀花30g、連翹12g、魚腥草30g、石菖蒲10g。輔用清開靈注射液，生脈注射液靜脈滴注。

　　痰涎壅盛者加栝樓殼15g、浙貝母10g、鮮竹瀝口服液2支;大便秘結(jié)者加生大黃(后下)12g、元明粉(沖)15g;高熱神昏者加服紫雪丹，安宮牛黃丸，溫開水送服。

　　7.正氣虛脫

　　主癥：體溫驟降，血壓下降，顏面蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，表情淡漠或神昏不語，呼吸急促，喉間痰鳴，舌質(zhì)暗淡，脈微欲絕。

　　治則：益氣固脫，回陽救逆。

　　方藥：參附龍牡救逆湯合生脈散加味。高麗參15g(另燉)、熟附子12g、麥冬12g、五味子15g、天竺黃12g、海浮石30g(先煎)、海蛤殼15g、龍骨30g(先煎)、牡蠣30g(先煎)。可配合麗參注射液20ml加入500ml5%～10%GS中靜滴，每日1～2次;參麥注射液20ml加入250～500ml5%～10%GS中靜滴，每日1～2兩次;可配合醒腦靜注射液20ml加入250ml5%GS中靜滴，亦可4～6ml加入40ml5%GS中靜推，每日1～2次;或西藥救治。

　　8.后期傷陰

　　主癥：低熱或午后潮熱，手足心熱，咳嗽氣促，痰少而粘，唇干口渴欲飲，動則汗出，舌淡紅而瘦小，苔少，脈細(xì)。

　　治則：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。

　　方藥：沙參麥冬湯加味。北沙參20g、麥冬10g、桑葉15g、玉竹30g、扁豆30g、甘草5g、花粉15g、竹茹10g、浙貝母10g。

　　低熱不退者加銀柴胡10g、白薇10g、地骨皮12g;汗出多者加北芪30g、太子參15g、浮小麥30g;納呆者加雞內(nèi)金15g、山楂15g、谷麥芽各30g;干咳少痰者加紫苑10g、百部10g、冬花10g、芒果核30g。

　　預(yù)防與調(diào)護(hù)

　　1.一般措施 ①注意休息，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體對疾病的抵抗能力。②流行期間少去公共場所，房屋要注意空氣對流，要勤洗手。③春季氣溫變化大，民間說“春捂秋凍”是有道理的，不要驟減衣被，避免受涼。④白醋薰蒸，150ml/10m2，煮3遍;蒼術(shù)10～20g燒煙消毒居室。⑤預(yù)防流感、非典的用中藥涼茶。玄參15g、板藍(lán)根10g、金銀花15g、連翹10g、生薏仁30g、藿香10g、云苓20g、野菊花15g、白茅根15g，每天1劑，連服3天。

　　筆者認(rèn)為，服中藥預(yù)防非典不分個體差異，用同一種藥物內(nèi)服，這不符合中醫(yī)因時因地因人制宜的中醫(yī)辨證觀。

　　2.飲食調(diào)護(hù) ①多飲水。多吃新鮮水果，如梨、枇杷、橘、荸薺、胡羅卜、蘋果等有清熱生津，止咳化痰之功效。②食物宜細(xì)軟，以湯、粥、菜泥、肉碎等有營養(yǎng)易消化食物為宜，忌酸性、辛辣、滋膩之品，以免留邪助熱。③湯料：竹葉荷葉粥(鮮竹葉50g或干品30g、鮮荷葉一張或干品30g，加水煎煮取汁，加梗米100g，白砂糖少許煮粥食用)，有清熱化濕，開胃益氣之功。銀耳雪梨羹(銀耳10g、雪梨1枚、冰糖15g，將梨去核切片，加水適量，與銀耳同煮至湯稠，再加冰糖溶化即成，每日2次，熱飲)，有清熱，生津，潤肺止咳之功。

　　體 會

　　1.中醫(yī)藥防治病毒性肺炎有其優(yōu)勢 從去年底至今春，我教研室六位老師參與廣州地區(qū)及中山、佛山、河源等地會診與治療共38例，經(jīng)中醫(yī)介入治療后，平均退熱時間6天，至2月25日統(tǒng)計(jì)，除一例中醫(yī)介入太晚，搶救無效外，均已出院。平均住院18天。

　　中醫(yī)對傳染性疾病稱為疫病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問·熱論篇》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！泵鞔鷧怯挚伞稖匾哒摗穼σ卟〉牟∫蛘J(rèn)為是“乃天地間別有一種異氣所感”，把祛邪作為治疫第一要務(wù)，創(chuàng)優(yōu)秀方劑達(dá)原飲。清代葉天士、吳鞠通等醫(yī)家，對溫病的病因、傳變規(guī)律和防治方法都有卓越貢獻(xiàn)，并認(rèn)為溫疫應(yīng)包括在溫病范圍之內(nèi)，不能以傳染或不傳染作為溫病和溫疫的鑒別點(diǎn)。其后還有戴天章《廣溫疫論》、楊栗山《傷寒溫疫條辨》、余師愚《疫疹一得》，在吳又可學(xué)說基礎(chǔ)上，對疫病的理論和臨床作了補(bǔ)充和發(fā)展。

　　建國以來，中醫(yī)藥對病毒性疾病經(jīng)過臨床和實(shí)驗(yàn)研究，總結(jié)有下列優(yōu)勢：中醫(yī)藥有一定的廣譜殺滅或遏制病毒作用;調(diào)動機(jī)體防御能力，調(diào)節(jié)免疫功能;用藥安全，無明顯毒副作用、菌群失調(diào)、二重感染等弊端;補(bǔ)充糖分，維生素及鉀、鈣等電解質(zhì);興奮腎上腺皮質(zhì)的功能;改善毛細(xì)血管的通透性;保護(hù)和改善重要臟器的功能;促進(jìn)機(jī)體損傷的恢復(fù)。

　　2.病名病因的探討 筆者認(rèn)為，本病發(fā)生在冬春兩季，都是風(fēng)溫病常發(fā)生的季節(jié)，并且以呼吸道癥狀為多，應(yīng)以風(fēng)溫病名為妥。至于其傳染性，并不是溫病與溫疫的根本區(qū)別，何況本病未造成大面積流行。從臨床表現(xiàn)看，多數(shù)有衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，而溫疫則為表里上下俱病，亦無疫疹出現(xiàn)，故不能稱溫疫。從病因分析，若是散發(fā)性的，從審證求因的觀點(diǎn)，應(yīng)為風(fēng)熱病邪挾濕為患;若有接觸傳染病史而發(fā)病的，可稱為風(fēng)熱挾濕疫癘之氣所致。

　　3.關(guān)于兼濕問題 本次非典，大多兼濕，其原因可能是：①嶺南地區(qū)自然氣候、人群體質(zhì)、生活習(xí)慣的影響;②病毒侵入人體多有濕的表現(xiàn);③不確當(dāng)?shù)氖褂每咕?，損傷脾胃功能。

　　4.本病治療時應(yīng)注意的問題：

　?、俨≡诒?，注意透邪開閉，忌寒涼冰伏。薛生白在《溫?zé)岵∑氛劦剑嘘枬衽c陰濕傷表之分，重在宣透與滲濕。陰濕用藿香、香薷、牛蒡子、羌活之類，陽濕用茯苓皮、荷葉、白通草、生薏仁，滑石之屬。我們用銀翹散加上述藥物，目的在于辛涼透邪，祛風(fēng)于熱外，滲濕于熱下，若寒涼過度，勢必邪無出路，邪熱入里。

　?、诓≡诶?，證候表現(xiàn)呈多樣化，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，邪可郁阻少陽，用蒿芩清膽湯;還可遏阻膜原，用達(dá)原飲。邪熱壅肺以麻杏石甘湯為主;或是陽明熱盛，以白虎湯加味治療;或是濕熱蘊(yùn)脾，用王氏連樸飲治之;或是肺熱移腸，用葛根芩連湯為主。邪熱入營或熱入心包則應(yīng)用清營湯、清宮湯，合三寶救急。邪在氣分不要用血分藥，特別是涼血藥，以免引邪內(nèi)陷，有濕熱情況下，不要用滋膩之品，以免留邪。

　　總之，本病病位在肺，病因是風(fēng)熱挾濕，病機(jī)是病邪閉阻肺絡(luò)，肺氣失于宣發(fā)與肅降，本病傳變是由表及里，謹(jǐn)守病機(jī)，或祛風(fēng)于熱外或滲濕于熱下，則熱易清，肺氣得以宣發(fā)肅降，呼吸順暢，病則易愈。