(四)腔內(nèi)近距離放射治療

　　腔內(nèi)近距離放射治療是一種提高放射劑量的方法，并且巧妙地增加了局部控制，使正常組織免受影響。通常是聯(lián)合氣道支架或腔內(nèi)消融治療。在該技術(shù)中，放射線來(lái)自氣管支氣管中的一個(gè)或多個(gè)負(fù)荷的高頻發(fā)射器或?qū)Ч?，這些發(fā)射器和導(dǎo)管被精確地放置在氣管或支氣管內(nèi)。目前腔內(nèi)近距離放射治療通常有兩種方式：腔內(nèi)后裝放療和放射粒子植入。常常用于中央型氣道惡性腫瘤的介入姑息治療。

　　1.腔內(nèi)后裝放射治療：首先是在支氣管鏡下置入彈性導(dǎo)管，隨后通過(guò)手動(dòng)或遠(yuǎn)距離負(fù)荷器裝載后負(fù)荷。目前通常應(yīng)用高活性的銥-192來(lái)實(shí)現(xiàn)。在放射治療過(guò)程中，有三種劑量的治療方法：低劑量率(0.4 Gy/h -2.0Gy/h)、中劑量率(2 Gy/h -12 Gy/h)和高劑量率(>12 Gy/h)。目前多數(shù)學(xué)者使用高劑量率。高劑量率近距離放射治療有許多優(yōu)越性如能在門(mén)診進(jìn)行、醫(yī)務(wù)人員避免暴露于放射性環(huán)境、費(fèi)用低等。另外治療時(shí)間短(只需幾分鐘)，患者更舒適，導(dǎo)管發(fā)生移位的機(jī)會(huì)極少，而且能夠做到放射劑量分布的最優(yōu)化，從而能夠適應(yīng)不規(guī)則外形腫瘤的治療，臨床改善率為 50%-99%，影像學(xué)表現(xiàn)的改善率為35%-100%，支氣管鏡下表現(xiàn)的改善率達(dá)75%-90%。

　　2.放射性粒子植入：通常是將放射性離子捆綁在腔內(nèi)支架上，既對(duì)狹窄的氣道起支撐作用，又能對(duì)腫瘤組織進(jìn)行近距離放射治療，控制腫瘤的生長(zhǎng)。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無(wú)法手術(shù)切除的中央型氣道腫瘤或轉(zhuǎn)移的周?chē)馨徒Y(jié)中，以解除中央氣道內(nèi)腫瘤組織所致的氣道堵塞，局部控制率可達(dá)80%[22]。

　　腔內(nèi)近距離放射治療的并發(fā)癥主要有大咯血、放射性支氣管炎及狹窄等，無(wú)論是治療劑量，適應(yīng)癥及并發(fā)癥，目前仍有許多爭(zhēng)論，相信隨著大規(guī)模、隨機(jī)、多中心的臨床研究的開(kāi)展，腔內(nèi)近距離放射治療在中央型氣道惡性腫瘤的介入治療中發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

　　(五)光動(dòng)力治療(Photodynamic therapy, PDT)

　　光動(dòng)力治療(PDT)是一種用光敏劑治療惡性腫瘤的方法。將光敏劑通過(guò)靜脈注入體內(nèi)并滯留于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，光敏劑在適當(dāng)波長(zhǎng)的激發(fā)下活化，產(chǎn)生大量具有細(xì)胞毒性作用的毒性氧自由基，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞受損甚至死亡，從而產(chǎn)生治療作用。在對(duì)中央型氣道惡性腫瘤治療中，通過(guò)支氣管鏡將光纖(如柱狀彌散光纖)送到氣道腔腫瘤部位進(jìn)行光照射來(lái)激活光敏劑進(jìn)行治療。主要用于不可切除的晚期中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，尤其適合長(zhǎng)距離的管壁侵潤(rùn)性腫瘤及腫瘤組織與正常組織分界不清的病變治療。在治療過(guò)程中對(duì)不含光敏劑的正常組織和軟骨無(wú)影響。 目前被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于晚期肺癌治療的單獨(dú)光敏劑為光卟啉。有證據(jù)表明:PDT能很好地緩解晚期中央型氣道腔內(nèi)腫瘤的阻塞癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，緩解呼吸困難，減少阻塞性肺炎和提高KPS評(píng)分[23]。同時(shí)PDT聯(lián)合其他治療方法如化療、放射治療效果更明顯。對(duì)于中央型氣道惡性腫瘤腔內(nèi)阻塞伴有外壓性狹窄時(shí)，PDT結(jié)合支架可能是較好的治療方案。但 PDT亦有其局限性。由于PDT能引起明顯的腫瘤壞死和粘液栓塞，嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)不能選用。PDT 24-48小時(shí)后，腫瘤細(xì)胞將壞死，由于其最大效果延遲，不能用于氣道阻塞患者的緊急處理。如果腫瘤侵犯了氣管、支氣管后壁或者侵犯了血管壁，PDT有導(dǎo)致氣管-食管瘺和大出血的可能。因?yàn)楣饷魟┐嬖谟谄つw達(dá)4周之久，須注意皮膚的光敏反應(yīng)，避光4-6周是必要的。費(fèi)用高亦是限制其應(yīng)用的一個(gè)因素。

　　四 、中央型氣道惡性腫瘤介入治療策略

　　中央型氣道惡性腫瘤的介入治療多為姑息性治療。目前惡性腫瘤與中央型氣道管壁的關(guān)系一般分為三類：腔內(nèi)型(圖11)、腔外型(圖12)及混合型(圖 13)。對(duì)于不同類型的病變,選擇的介入治療方法不同。盡管沒(méi)有介入治療組與非介入治療組隨機(jī)、對(duì)照研究，但不同介入治療方法的對(duì)比研究均表明各種介入方法均有明顯的治療效果。經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸介入醫(yī)生對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療緩解率能達(dá)90%以上[24]。

　　(一)介入治療前的準(zhǔn)備策略：正確評(píng)估患者的病情情況來(lái)制定有效的治療方案。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的中央型氣道惡性腫瘤患者才能考慮進(jìn)行支氣管鏡下介入治療。如果病變遠(yuǎn)端肺功能完全喪失則應(yīng)該放棄介入治療。在病情允許的情況下，常規(guī)進(jìn)行胸部CT加氣道重建及支氣管鏡檢查。胸部CT對(duì)于治療手段的選擇能提供較多幫助。氣道重建可準(zhǔn)確的判斷中央型氣道惡性腫瘤的部位、形態(tài)及氣道受累嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。近年來(lái)迅速發(fā)展的光學(xué)相干層析技術(shù)(optical coherence tomography, OCT)可準(zhǔn)確提供氣道直徑、截面積、狹窄長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)，并且可獲得清晰的二維或三維圖像[25]。而支氣管鏡檢查不僅能判斷中央型氣道惡性腫瘤的部位及范圍，在進(jìn)行支架置入時(shí)可通過(guò)支氣管鏡測(cè)量狹窄段的長(zhǎng)度、直徑及了解腔內(nèi)阻塞的情況，以便選擇合適的支架。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可選擇超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行檢查以了解狹窄的程度，選擇合適的麻醉方式及合適的治療手段[26]。

　　(二)根據(jù)病情緩急和病變位置選擇合適的介入治療方案：依據(jù)病情輕重及病變類型選擇不同的介入治療手段，如下圖所示：

　　三)選擇單一或聯(lián)合介入治療手段的策略：根據(jù)具體病變選擇不同介入治療方法。對(duì)于中央型氣道惡性腫瘤，尤其是腔內(nèi)病變局限時(shí)，可用一種方法如熱消融技術(shù)進(jìn)行治療，單純外壓性狹窄，采用氣道支架置入亦能解除當(dāng)時(shí)的呼吸困難癥狀。但單一治療方法很難達(dá)到理想的治療效果，往往需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用。如中央型氣道惡性腫瘤所致氣道腔內(nèi)狹窄嚴(yán)重，優(yōu)先選用熱消融或機(jī)械切除，將管腔擴(kuò)大，在保障通氣功能及氧合的前提下，再應(yīng)用冷凍及腔內(nèi)近距離放射治療、PDT或支架等治療(圖14，15，16)。如果腔內(nèi)腫瘤所致狹窄不嚴(yán)重，

　　可選用熱消融、凍取或機(jī)械切除等方法，將阻塞病變清除，再結(jié)合凍融、APC或PDT等治療。在熱消融過(guò)程中要控制氧濃度，如果不能進(jìn)行控氧，則要選擇機(jī)械切除或冷凍方法，然后再進(jìn)行近距離放射治療或全身化療。

　　(四)麻醉方式選擇的策略：支氣管鏡下腔內(nèi)介入治療首先要考慮如何保障氣道的通暢和良好的氧合，合適的麻醉方式是關(guān)鍵。一般根據(jù)患者氣管狹窄程度、氣道內(nèi)病變情況、患者一般狀況等來(lái)選擇合適的麻醉方式。

　　1.局部麻醉方式：適用于可彎曲支氣管鏡下介入治療。對(duì)于一般狀況較好，氣道阻塞程度輕，單側(cè)支氣管阻塞病變時(shí)可應(yīng)用。但對(duì)氣管惡性腫瘤組織進(jìn)行熱消融治療時(shí)，反復(fù)電灼刺激及頻繁咳嗽，長(zhǎng)時(shí)間的控氧，血氧分壓下降，存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)。局麻下患者出現(xiàn)嗆咳及躁動(dòng)，從而影響對(duì)病灶的仔細(xì)觀察及治療的準(zhǔn)確性，易導(dǎo)致治療失敗。因此這種情況多在全麻下進(jìn)行比較有利[14]。

　　2.全身麻醉：適用于可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡下介入治療。是比較安全的治療麻醉模式。在介入治療過(guò)程，能保證患者的通氣功能且可以進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的介入治療。尤其是喉罩通氣全麻下的介入治療，特別適用可彎曲支氣管鏡下進(jìn)行。采用喉罩建立人工氣道實(shí)施全麻，不需要占據(jù)患者的氣道空間，并保證患者的通氣和氧合功能。通過(guò)喉罩可以反復(fù)進(jìn)出支氣管鏡進(jìn)行治療，能夠滿足足夠的介入時(shí)間需求，達(dá)到較好療效，提高了鏡下治療的安全性[15]。而應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行介入治療則必須在全麻下進(jìn)行。

　　(五)多學(xué)科合作的策略：成功的對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療，不僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸介入專家來(lái)完成，還必須有一個(gè)熟練的配合默契的護(hù)理、助手隊(duì)伍，同時(shí)還要有胸外科、麻醉科、腫瘤科及放療科等專家的相互協(xié)助、配合和指導(dǎo)。只有這樣才能使中央型氣道惡性腫瘤的介入治療更有保證，更好的治療效果。

　　五、結(jié)語(yǔ)

　　支氣管鏡下對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療是快速解除或緩解惡性氣道狹窄的主要手段，能夠達(dá)到緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。相信隨著呼吸介入治療的廣泛開(kāi)展，對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療水平將會(huì)有很大的提高。