常見急腹癥的影像學(xué)診斷---腸梗阻

　　一、腸梗阻

　　腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻;按有無腸壁的血運(yùn)障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻;按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。

　　當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時(shí)，梗阻以上腸蠕動增加，來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時(shí)，腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴(kuò)張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液;咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低，時(shí)間越長，腸管擴(kuò)張?jiān)矫黠@。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。

　　急性腸梗阻時(shí)，腸管迅速擴(kuò)張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時(shí)可導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運(yùn)障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動脈血運(yùn)受阻，血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血壞死。

　　腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

　　隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進(jìn)步，特別是螺旋CT的應(yīng)用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢，對于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此，在有條件的醫(yī)院，CT可作為腸梗阻的優(yōu)選檢查方法。

　　CT檢查時(shí)機(jī)較好選擇在胃腸減壓之前進(jìn)行，這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強(qiáng)掃描對于診斷有非常重要的價(jià)值，應(yīng)做為腸梗阻的常規(guī)檢查。

　　(一)腸梗阻的基本征象

　　X線表現(xiàn)：

　　立位腹平片見擴(kuò)張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時(shí)，拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長液平征;若腸曲內(nèi)的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個(gè)液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內(nèi)氣體少，腸壁張力較高;腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時(shí)，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時(shí)，結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長降結(jié)腸內(nèi)，如積液較多可淹 沒結(jié)腸肝、脾曲，在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面，也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。

　　超聲表現(xiàn)：

　　梗阻以上腸管顯著擴(kuò)張，腸腔內(nèi)大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動明顯，伴有液體高速流動、逆向流動及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰，可伴有水腫增厚，表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉(zhuǎn)可形成“咖啡豆征”。

　　CT表現(xiàn)

　　當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時(shí)間越長腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位;在低位梗阻時(shí)，上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張(特別是在進(jìn)行胃腸減壓后)。

　　腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。

　　結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴(kuò)張，擴(kuò)張的回盲瓣在增強(qiáng)掃描時(shí)可有較明顯的強(qiáng)化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結(jié)腸、回腸同時(shí)存在擴(kuò)張的特點(diǎn)有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴(kuò)張，表現(xiàn)為與擴(kuò)張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。

　　(二)閉袢型腸梗阻

　　閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。

　　X線表現(xiàn)

　　以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。

　　當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時(shí)入閉袢腸曲時(shí)，致使閉袢腸曲擴(kuò)大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時(shí)，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。

　　正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時(shí)，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。

　　閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑可超過10cm。立位時(shí)，可見兩個(gè)較寬的液平面。擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達(dá)中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細(xì)，優(yōu)秀指向一側(cè)，呈鳥嘴狀。

　　CT表現(xiàn)

　　當(dāng)掃描層面通過閉袢時(shí)可表現(xiàn)為兩個(gè)擴(kuò)張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個(gè)相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時(shí)，則表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時(shí)，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為一個(gè)三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時(shí)，則表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時(shí)，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。

　　閉袢腸梗阻時(shí)腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時(shí)聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign)，中心的軟組織密度影為上一級的腸系膜動脈，周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。

　　閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關(guān)內(nèi)容下述。

　　(三)窄性腸梗阻

　　CT表現(xiàn)

　　當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙時(shí)，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)：

　　(1)腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴(kuò)張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。

　　(2)增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時(shí)，正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化，隨時(shí)間延長可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。

　　(3)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。

　　(4)腸系膜密度增高 、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達(dá)-40~-60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。

　　(5)腹水的出現(xiàn)。開始時(shí)為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高?/p>

　　(6)腸壁出現(xiàn)梗死時(shí)，可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強(qiáng)掃描時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。

　　(四)定位診斷

　　根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張，或擴(kuò)張的程度較輕。

　　動力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸較為明顯，其內(nèi)多見氣液平面，胃內(nèi)也可見大量氣體。

　　(五)病因診斷

　　腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。與腹平片相比較，CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。

　　腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。

　　腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對周圍組織器官的侵襲范圍。增強(qiáng)掃描對于診斷是非常重要的，同時(shí)應(yīng)注意尋找腫瘤的其它征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤等。

　　炎性狹窄引起的腸梗阻，CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯，狹窄段的管腔可呈細(xì)線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑;腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓較為規(guī)則;炎性狹窄可形成多處狹窄、擴(kuò)張腸段，而腫瘤常為單處狹窄。

　　膽石性腸梗阻較為少見，其CT表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，稱為Rigler三聯(lián)征：(1)腸袢的積氣、積液擴(kuò)張，(2)下腹部異位鈣化的膽石，(3)膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。

　　在CT診斷腸梗阻時(shí)，還應(yīng)考慮以下問題：腹內(nèi)、腹外疝的存在與否;是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝);腸管有兩處以上部位的梗阻(如結(jié)核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等);是否合并先天性腸管畸形等。