一切按操作規(guī)程辦

　　這幾天來(lái)做理療的病人特別多，上午10點(diǎn)多鐘，從門(mén)診婦科轉(zhuǎn)入一名21歲的盆腔炎患者，未婚，負(fù)責(zé)接診的是位有著30多年臨床經(jīng)驗(yàn)的前輩，遵醫(yī)囑我給患者做超短波治療(無(wú)熱量、15分鐘)。準(zhǔn)備治

　　療前，按操作規(guī)程，我告知患者注意事項(xiàng)(包括來(lái)月經(jīng)或機(jī)體內(nèi)有金屬東西的不能治療)，患者聽(tīng)后說(shuō)：“大夫，我戴著環(huán)(節(jié)育環(huán))呢，能做嗎?”

　　我聽(tīng)后一驚，老師接診時(shí)可能考慮她是未婚，就忽視了未婚戴節(jié)育環(huán)的問(wèn)題，事情過(guò)后想想真有點(diǎn)后怕，那天如果不按操作規(guī)程辦，后果……

　　醫(yī)護(hù)人員在做各項(xiàng)操作時(shí)，都要按規(guī)程辦，這樣既保護(hù)了自己，也是對(duì)患者的負(fù)責(zé)。河南省安陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院理療科王麗芳

　　典型癥狀更可靠

　　以下是一位外國(guó)同行提供的病例，在這里與大家分享。一46歲男性患者，就醫(yī)前暈厥發(fā)作兩次，一次持續(xù)10秒，一次持續(xù)30秒，第2次發(fā)作時(shí)跌倒，導(dǎo)致右手骨折。首先于整形外科就診，進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科。臨床查體、實(shí)驗(yàn)室及腦電圖檢查結(jié)果均正常。心內(nèi)科會(huì)診，心電圖檢查靜息狀態(tài)下為竇性心律、左前分支阻滯(LAFB)。超聲心動(dòng)圖檢查正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示患者運(yùn)動(dòng)耐量良好，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)其他心電圖異常。由于患者沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素，故未行冠狀動(dòng)脈造影?；颊叱鲈?，建議門(mén)診心電圖隨訪(fǎng)。

　　但10天后，患者下班回家途中猝死。尸檢宏觀(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)猝死原因，患者冠狀動(dòng)脈正常。進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)存在廣泛纖維化，累及右束支、左前分支、左后分支(Lenegre病)。推測(cè)患者在第3次阿—斯綜合征發(fā)作時(shí)死去，其原因是完全房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏，并可能出現(xiàn)室顫。

　　總結(jié)：這名患者的死亡看起來(lái)有些意外，多數(shù)醫(yī)師都應(yīng)該知道，左前分支阻滯通常預(yù)后良好，尤其是在心臟結(jié)構(gòu)正常、冠脈正常、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的患者。而心電圖表現(xiàn)可能與組織病理學(xué)結(jié)果存在巨大差異，這樣的專(zhuān)業(yè)知識(shí)也不可能要求每個(gè)醫(yī)師都了解，那么這樣的悲劇是難以避免的嗎?并非如此。具有典型心律失常源性暈厥表現(xiàn)的患者，住院期間應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)、電生理檢查，并考慮植入起搏器。相對(duì)那些沒(méi)有癥狀，僅依據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷臨界病竇綜合征的患者，這名患者更有理由植入起搏器。

　　事實(shí)證明，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，典型癥狀有時(shí)比客觀(guān)檢查結(jié)果更可靠。

　　北京同仁醫(yī)院陳喆

　　丹毒，還是帶狀皰疹?

　　上午診治了一位50歲男性病人。主訴：頭部出疹、疼痛3天，不發(fā)熱。皮膚科檢查：皮疹為水腫性紅斑，直徑約1cm～4cm大小。診斷：帶狀皰疹(不全型)。給予抗病毒、止痛等治療。兩天后病人復(fù)診，

　　訴疼痛減輕，但皮疹擴(kuò)大。皮膚科檢查：右前額、顳部水腫性紅斑呈彌漫性，延及右側(cè)整個(gè)額顳部，觸之皮溫高，右耳后淋巴結(jié)腫大如蠶豆，觸痛明顯。右后枕部皮疹無(wú)變化。血常規(guī)檢查后修正診斷：丹毒、

　　濕疹。給予青霉素抗感染等治療，病人右前額、顳部皮疹逐漸消退。

　　這位病人右后枕部為濕疹，抓破潰流黃水，容易繼發(fā)細(xì)菌感染而引起丹毒。其實(shí)，右后枕部皮疹為暗紅色斑塊，不可能只有3天病程，與右前額、顳部水腫性紅斑形態(tài)是有區(qū)別的，由于初診時(shí)病史問(wèn)診不

　　詳盡，皮疹形態(tài)觀(guān)察不仔細(xì)，誤以為是同一種皮疹，且正好在同一側(cè)，分布成帶狀，加之病人無(wú)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，以致把丹毒誤診為帶狀皰疹。醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻保持“如臨深淵、如履薄冰”的謹(jǐn)慎態(tài)度，詳

　　盡詢(xún)問(wèn)病史。 　　江蘇省泰州市人民醫(yī)院皮膚科陳堅(jiān)

　　領(lǐng)悟查體的重要性

　　這是我上班第一年時(shí)遇到的一個(gè)病例，至今記憶猶新。

　　一53歲婦女，因發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力3個(gè)月入院，癥狀每次發(fā)作持續(xù)10分鐘，每天發(fā)作10余次，除神經(jīng)系統(tǒng)和各項(xiàng)查體見(jiàn)左側(cè)鼻唇溝稍淺外，無(wú)其他特殊陽(yáng)性體征，初步診斷為“繼發(fā)性癲癇”。

　　抗癲癇治療后，患者發(fā)作次數(shù)明顯減少。入院第9天時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，開(kāi)始在37.5℃左右，當(dāng)時(shí)考慮上呼吸道感染，抗炎治療效果不理想。到第11天時(shí)患者體溫明顯升高，在39℃以上，給予降溫后仍有反復(fù)，

　　最高時(shí)達(dá)40℃，呈弛張熱，以夜間為主。行各種檢查如腰穿、抗結(jié)核抗體、免疫風(fēng)濕檢查、甲功五項(xiàng)等，僅血常規(guī)WBC稍高，其余均陰性。

　　后來(lái)主任查房時(shí)作了詳細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)甲狀腺較左側(cè)稍大。做了甲狀腺彩超，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后，診斷為亞急性甲狀腺炎，經(jīng)激素治療后，患者體溫恢復(fù)正常。

　　從中我真正領(lǐng)悟到基本查體的重要性。有時(shí)我們只是在入院時(shí)給病人做了全身體檢，卻忽視了每天查房時(shí)的體檢。此外，不僅要掌握專(zhuān)科查體，一般內(nèi)科、外科查體更為重要。