食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)食管癌患者占世界大部分，食管癌治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合性治療，手術(shù)是食管癌治療的首要選擇。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，食管癌外科治療不斷進(jìn)步，在手術(shù)切除率、手術(shù)并發(fā)癥或死亡率均取得了較好的臨床效果，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，食管癌總的手術(shù)切除率為91.3 % ,總5年生存率為31.6 %。目前，隨著技術(shù)的進(jìn)步，食管癌的外科治療不斷有新的進(jìn)展。

　　1、 管狀胃的應(yīng)用：

　　對(duì)于食管癌，我們常規(guī)術(shù)式是食管部分切除、胃食管吻合術(shù)，所以食管切除后胃是優(yōu)選的食管重建器官。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是以全胃代食管為主要術(shù)式，術(shù)后有60-80%患者發(fā)生胃食管反流的主觀癥狀，甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。多年來(lái)， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者抗反流的主要思路是改變吻合方式，加用抗反流操作的各種術(shù)式，但效果均不理想。后來(lái)根據(jù)研究解剖標(biāo)本胃部血管鑄型，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。在此解剖基礎(chǔ)上建立管狀胃理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：①管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要;②胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生;③切除胃小彎部分，賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底;④胃體變窄，胸胃對(duì)心肺的壓迫減少，對(duì)心肺功能的影響小;⑤胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、 微創(chuàng)食管手術(shù)治療食管癌的進(jìn)展

　　胸外科微創(chuàng)手術(shù)較早應(yīng)用在了肺和縱隔手術(shù)中，食管手術(shù)應(yīng)用相對(duì)較晚。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有：胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃頸部吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);開(kāi)胸食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術(shù);開(kāi)腹游離胃，腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);腹腔鏡游離胃，經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù);經(jīng)縱隔腔鏡下食管癌切除術(shù);手輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。其中，以胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑< 5.0 cm ,無(wú)明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)明顯外侵及無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者，即I、II 期為主和部分III 期食管癌。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了單肺通氣的時(shí)間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實(shí)，因而這一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。

　　3.食管吻合技術(shù)的進(jìn)展

　　傳統(tǒng)手工吻合技術(shù)的改進(jìn)：分層吻合。也就是在傳統(tǒng)食管手工吻合的基礎(chǔ)上，發(fā)展了食管分層吻合技術(shù)。通過(guò)對(duì)照研究，分層吻合、環(huán)形吻合器吻合、傳統(tǒng)全層吻合三者的吻合口瘺發(fā)生率分別為0%、3.5%、5.8%，術(shù)后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)上述三種方式吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0.6%、9.9%、7.8%，較之吻合器與手工全層吻合，分層吻合可有效較低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。而隨之而來(lái)的吻合口狹窄卻擺在了外科醫(yī)生面前，目前臨床常用的吻合技術(shù)有手工吻合(具體縫合技巧可有差異)、環(huán)形吻合器行端側(cè)吻合，和直線型縫合器行側(cè)側(cè)吻合。通過(guò)研究顯示，使用吻合器較手工吻合后，吻合口狹窄發(fā)生率較高。吻合口狹窄對(duì)患者術(shù)后進(jìn)食有一定影響，長(zhǎng)期可降低生活質(zhì)量，加重患者精神負(fù)擔(dān)，部分患者還需再次行吻合口擴(kuò)張以解決狹窄問(wèn)題。上世紀(jì)90年代，胃食管側(cè)側(cè)吻合技術(shù)問(wèn)世，最初的結(jié)果證明，側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可以增加吻合口橫截面的面積，這在解剖技術(shù)層面避免了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生.研究表明，側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率，患者在術(shù)后7天可經(jīng)口進(jìn)食，平均住院時(shí)間為9天，因此該吻合方式是一項(xiàng)安全、有效、低并發(fā)癥的選擇。目前，國(guó)內(nèi)食管癌手術(shù)已有部分患者采用了側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，有利于減少術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥，改善咽食管區(qū)域功能。

　　4、人工食管的研究進(jìn)展

　　食管癌手術(shù)切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢(mèng)想和目標(biāo)。目前研究的主要熱點(diǎn)為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長(zhǎng)分化的基質(zhì)材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項(xiàng)技術(shù)在以犬為動(dòng)物模型的試驗(yàn)中取得了成功。有學(xué)者提出的食管再生過(guò)程為：人工食管植入→膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生→“新生食管”纖維層重塑。目前而言，由于人工材料的選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問(wèn)題未能得到有效解決，尚無(wú)可用于臨床的人工食管，各項(xiàng)研究還處于實(shí)驗(yàn)室階段，但關(guān)注現(xiàn)在的研究進(jìn)展，我們已能窺見(jiàn)人工食管的端倪，一旦人工食管用于臨床，對(duì)食管外科將是革命性的影響。