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保定市第一醫(yī)院

  保定市第一醫(yī)院是一所有著百年歷史的古老醫(yī)院。前身為創(chuàng)建于1904年的思羅醫(yī)院,上溯到1886年,美國長老會派傳教士羅著志、候德祚(女)... [ 詳細(xì) ]
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食管癌外科治療新進(jìn)展

時間:2012-11-03 10:34來源:求醫(yī)網(wǎng)

 

  食管癌是臨床常見的惡性腫瘤,我國食管癌患者占世界大部分,食管癌治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合性治療,手術(shù)是食管癌治療的首要選擇。經(jīng)過多年的發(fā)展,食管癌外科治療不斷進(jìn)步,在手術(shù)切除率、手術(shù)并發(fā)癥或死亡率均取得了較好的臨床效果,根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù),食管癌總的手術(shù)切除率為91.3 % ,總5年生存率為31.6 %。目前,隨著技術(shù)的進(jìn)步,食管癌的外科治療不斷有新的進(jìn)展。

  1、 管狀胃的應(yīng)用:

  對于食管癌,我們常規(guī)術(shù)式是食管部分切除、胃食管吻合術(shù),所以食管切除后胃是優(yōu)選的食管重建器官。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是以全胃代食管為主要術(shù)式,術(shù)后有60-80%患者發(fā)生胃食管反流的主觀癥狀,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。多年來, 國內(nèi)外學(xué)者抗反流的主要思路是改變吻合方式,加用抗反流操作的各種術(shù)式,但效果均不理想。后來根據(jù)研究解剖標(biāo)本胃部血管鑄型,得出結(jié)論:胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動脈,盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域,它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少,同時,胃右動脈的血供極少。在此解剖基礎(chǔ)上建立管狀胃理論支持,管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈,血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的優(yōu)點包括:①管狀胃長度較全胃增加,可提至頸部滿足頸部吻合的需要;②胃體變長,減少頸部吻合口的張力,減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生;③切除胃小彎部分,賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底;④胃體變窄,胸胃對心肺的壓迫減少,對心肺功能的影響小;⑤胃粘膜泌酸面積減少,胃內(nèi)容物反流量減少,減少誤吸風(fēng)險。

  2、 微創(chuàng)食管手術(shù)治療食管癌的進(jìn)展

  胸外科微創(chuàng)手術(shù)較早應(yīng)用在了肺和縱隔手術(shù)中,食管手術(shù)應(yīng)用相對較晚。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有:胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃頸部吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);開胸食管切除、腹腔鏡游離胃,食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃,食管胃頸部吻合術(shù);開腹游離胃,腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);腹腔鏡游離胃,經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù);經(jīng)縱隔腔鏡下食管癌切除術(shù);手輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。其中,以胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為:腫瘤直徑< 5.0 cm ,無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長,無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者,即I、II 期為主和部分III 期食管癌。采用電視胸腔鏡下食管癌切除,創(chuàng)傷小,可以清掃淋巴結(jié),但手術(shù)操作時間較長,延長了單肺通氣的時間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗,術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實,因而這一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。

  3.食管吻合技術(shù)的進(jìn)展

  傳統(tǒng)手工吻合技術(shù)的改進(jìn):分層吻合。也就是在傳統(tǒng)食管手工吻合的基礎(chǔ)上,發(fā)展了食管分層吻合技術(shù)。通過對照研究,分層吻合、環(huán)形吻合器吻合、傳統(tǒng)全層吻合三者的吻合口瘺發(fā)生率分別為0%、3.5%、5.8%,術(shù)后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)上述三種方式吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0.6%、9.9%、7.8%,較之吻合器與手工全層吻合,分層吻合可有效較低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。而隨之而來的吻合口狹窄卻擺在了外科醫(yī)生面前,目前臨床常用的吻合技術(shù)有手工吻合(具體縫合技巧可有差異)、環(huán)形吻合器行端側(cè)吻合,和直線型縫合器行側(cè)側(cè)吻合。通過研究顯示,使用吻合器較手工吻合后,吻合口狹窄發(fā)生率較高。吻合口狹窄對患者術(shù)后進(jìn)食有一定影響,長期可降低生活質(zhì)量,加重患者精神負(fù)擔(dān),部分患者還需再次行吻合口擴(kuò)張以解決狹窄問題。上世紀(jì)90年代,胃食管側(cè)側(cè)吻合技術(shù)問世,最初的結(jié)果證明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可以增加吻合口橫截面的面積,這在解剖技術(shù)層面避免了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生.研究表明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率,患者在術(shù)后7天可經(jīng)口進(jìn)食,平均住院時間為9天,因此該吻合方式是一項安全、有效、低并發(fā)癥的選擇。目前,國內(nèi)食管癌手術(shù)已有部分患者采用了側(cè)側(cè)吻合技術(shù),有利于減少術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥,改善咽食管區(qū)域功能。

  4、人工食管的研究進(jìn)展

  食管癌手術(shù)切除后,目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸,絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合,以上方式的不足也是眾所周知。因此,尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢想和目標(biāo)。目前研究的主要熱點為生物型和組織工程化人工食管,消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長分化的基質(zhì)材料,并完全保留生物材料的原有物理特性。此項技術(shù)在以犬為動物模型的試驗中取得了成功。有學(xué)者提出的食管再生過程為:人工食管植入→膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生→“新生食管”纖維層重塑。目前而言,由于人工材料的選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題未能得到有效解決,尚無可用于臨床的人工食管,各項研究還處于實驗室階段,但關(guān)注現(xiàn)在的研究進(jìn)展,我們已能窺見人工食管的端倪,一旦人工食管用于臨床,對食管外科將是革命性的影響。

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