新醫(yī)改方案最難的公立醫(yī)院改革終于跨出試點(diǎn)的一小步。2月2日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議原則通過(guò)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)。

　　“院長(zhǎng)們都不希望被選作試點(diǎn)?！蹦暇┦行l(wèi)生局改革辦主任臧繼全告訴記者，補(bǔ)償機(jī)制沒有明確說(shuō)法，公立醫(yī)院都持觀望態(tài)度。

　　本報(bào)記者采訪獲悉，在取消藥品加成后如何補(bǔ)償、如何實(shí)現(xiàn)管辦分開兩大問(wèn)題上，方案的制定者們?nèi)源嬖诜制纭?/p>

　　其中，意見指出，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來(lái)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，這需要巨大的財(cái)政投入。

　　本報(bào)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以南京市為例，據(jù)初步測(cè)算，該市公立醫(yī)院改革三年試點(diǎn)需要80多個(gè)億。而財(cái)政投入在公立醫(yī)院的收入中所占比例普遍不足10%。

　　對(duì)于一些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而需求社會(huì)資本投入，甚至是社會(huì)資本一定控股的辦法，衛(wèi)生部并不贊同。衛(wèi)生系統(tǒng)的一位廳級(jí)官員向記者表示，公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國(guó)有，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理層無(wú)權(quán)處置其股權(quán)。

　　事實(shí)上，產(chǎn)權(quán)改革在這次新醫(yī)改中也一直缺席。

　　以三年為期的這輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，將在五個(gè)方面突進(jìn)：即優(yōu)化公立醫(yī)院布局，改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。

　　在新醫(yī)改方案出臺(tái)將近一年之際，這五個(gè)方面將邁向醫(yī)改最深處的地雷陣。

　　江蘇省鎮(zhèn)江市，終于如愿以償拿到了公立醫(yī)院改革國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市的稱號(hào)。作為曾經(jīng)地方醫(yī)改試點(diǎn)的一面旗幟，在新一輪醫(yī)改試點(diǎn)中，一直試圖申請(qǐng)成為醫(yī)改的“全試點(diǎn)”。

　　這次同時(shí)被遴選出來(lái)參加新醫(yī)改五大任務(wù)最難的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的，還包括山東濰坊、安徽蕪湖、河南洛陽(yáng)等另外15個(gè)城市。

　　由于意見仍屬于原則性表述，并未明確改革的具體形式。這既為試點(diǎn)提供了空間，也考驗(yàn)著試驗(yàn)者的智慧。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波表示，公立醫(yī)院的改革關(guān)鍵在于政府的決心，抓手在于補(bǔ)償與監(jiān)管。

　　補(bǔ)償機(jī)制：未提產(chǎn)權(quán)改革

　　業(yè)內(nèi)人士一眼看出了《指導(dǎo)意見》留下的棘手難題。所謂地點(diǎn)容易選擇，但再選擇試點(diǎn)醫(yī)院卻極其不容易。

　　2月2日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確，由各省(區(qū)、市)分別選擇1至2個(gè)城市或城區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，此后“逐步推開”。

　　但試點(diǎn)醫(yī)院的選擇相當(dāng)不易?！霸洪L(zhǎng)們都不希望被選作試點(diǎn)”，南京市衛(wèi)生局改革辦主任臧繼全說(shuō)，由于補(bǔ)償機(jī)制沒有明確說(shuō)法，公立醫(yī)院都持觀望態(tài)度。

　　公立醫(yī)院的收入主要來(lái)自醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品收入和財(cái)政投入三大塊。其中財(cái)政投入普遍不足10%，藥品收入比重最大——號(hào)稱“藥占比”(藥費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例)全江蘇省最低的鼓樓醫(yī)院是46%，上海市第六人民醫(yī)院報(bào)出的數(shù)據(jù)是40.14%。

　　上海市一家三甲醫(yī)院分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)告訴記者，藥品收入看似豐厚，但醫(yī)院的日子并不好過(guò)。她對(duì)上海10家綜合性三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查顯示，2005—2007年10家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收支虧損分別為12.5%，15.4%和16.2%，而藥品加成收入對(duì)之補(bǔ)償?shù)谋壤齾s由13.2%逐年下降為12.2%乃至6.2%。

　　上海市第六人民醫(yī)院院長(zhǎng)何夢(mèng)喬稱，醫(yī)院100元收入中，可用財(cái)力只有6元來(lái)自藥品。

　　如果取消15%的藥品加成，財(cái)政不僅要補(bǔ)償直接的藥品利潤(rùn)損失，還必須另外填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的窟窿。南京市的初步測(cè)算表明，僅鼓樓醫(yī)院一年就要補(bǔ)償5個(gè)億左右，全南京市是20多個(gè)億，公立醫(yī)院改革三年試點(diǎn)則需要80多個(gè)億。

　　財(cái)政不松口，一些公立醫(yī)院把目光投向了社會(huì)資本。有著百多年歷史的上海仁濟(jì)醫(yī)院，正在和美國(guó)約翰·霍普金斯集團(tuán)的醫(yī)學(xué)管理公司商談參股其浦西分院事宜，同時(shí)參與的還有三家國(guó)內(nèi)的醫(yī)療投資公司。院長(zhǎng)范關(guān)榮在接受本報(bào)專訪時(shí)透露，社會(huì)資本可以一定控股，將來(lái)股份制的浦西分院以三倍于現(xiàn)在的價(jià)格收費(fèi)。

　　但衛(wèi)生系統(tǒng)的一位廳級(jí)官員向記者證實(shí)，衛(wèi)生部不贊同這一做法，認(rèn)為公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國(guó)有，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理層無(wú)權(quán)處置其股權(quán)。事實(shí)是，這次新醫(yī)改也從頭到尾沒提產(chǎn)權(quán)改革。

　　鎮(zhèn)江市想出了一個(gè)積極但不失穩(wěn)妥的辦法：把社會(huì)資本的準(zhǔn)入放寬到二級(jí)醫(yī)院，而該市的多家二級(jí)醫(yī)院已被分別并入兩家三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團(tuán)——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)。其中康復(fù)集團(tuán)還是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型聯(lián)盟，上海的一位醫(yī)療投資界人士認(rèn)為這意味著很多機(jī)會(huì)。

　　還有一種思路繞開了產(chǎn)權(quán)改革，但在補(bǔ)償機(jī)制上與仁濟(jì)醫(yī)院異曲同工：“以商補(bǔ)公”。在提交給上海市領(lǐng)導(dǎo)定奪的醫(yī)改備選方案中，就有專家提出：讓公立三級(jí)醫(yī)院開展一部分非公共品的高端醫(yī)療服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)康復(fù)、高品質(zhì)護(hù)理等，用這些高利潤(rùn)的服務(wù)來(lái)補(bǔ)貼提供醫(yī)療公共品的收入不足。

　　記者獲悉，上海華山醫(yī)院即將在郊區(qū)新建的分院定位高端，而南京鼓樓醫(yī)院的國(guó)際醫(yī)院也在加緊建造，主體已經(jīng)封頂。

　　即便是這種部分商業(yè)化的運(yùn)營(yíng)模式，也引發(fā)人們對(duì)醫(yī)院公益性的擔(dān)憂。對(duì)此，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春曾在一個(gè)業(yè)界論壇上公開表示，“所有的醫(yī)院都存在公益性問(wèn)題”。他認(rèn)為，如果醫(yī)院60—70%的收入來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)院的日子就好過(guò)了。