乍一聽，突發(fā)左心衰、肺水腫怎么跟腎臟的動(dòng)脈“堵車”聯(lián)系在一起呢?有點(diǎn)令人匪夷所思。針對(duì)這一問題，本刊特別采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科主任何奔教授，請(qǐng)他談?wù)勀I動(dòng)脈狹窄的診斷與治療。專家指出，年輕人不明原因高血壓;中老年高血壓不易控制;臨床上不明原因的急性左心衰等，要想到存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能。腎動(dòng)脈狹窄還可導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害、腎萎縮和腎功能喪失。

　　【生活鏡頭1】趙同學(xué)，15歲，學(xué)生

　　11個(gè)月前，趙同學(xué)在學(xué)校體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高，血壓波動(dòng)于180/120毫米汞柱。她和她的父母都很納悶：小小年紀(jì)，怎么就突然高血壓了呢?自此，趙同學(xué)輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，服用多種藥物，但是血壓仍然難以控制。她開始從飲食上、生活上尋找原因，然而，情況并未獲得改觀。

　　一天，趙同學(xué)在網(wǎng)上查閱有關(guān)高血壓的資料時(shí)，看到這樣一條消息：患者年齡輕，血壓水平高，多種藥物控壓不理想，可能合并腎動(dòng)脈狹窄或存在其他的繼發(fā)性因素……于是，她趕緊前往醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。門診醫(yī)生對(duì)她立即進(jìn)行了腎臟CT和腎動(dòng)脈超聲檢查。結(jié)果證實(shí)：左腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，左腎明顯萎縮。患者腎動(dòng)脈狹窄如不解除，不僅血壓控制不住，而且腎功能將發(fā)生不可逆性損壞，甚至有腎切除的危險(xiǎn)。醫(yī)生對(duì)她實(shí)行了介入診治手術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)，趙同學(xué)左腎動(dòng)脈自開口部次全閉塞，左腎無明顯造影劑顯影，術(shù)中在她瀕于閉塞的左腎動(dòng)脈成功植入了一枚支架，左腎動(dòng)脈狹窄解除，腎臟血流恢復(fù)。術(shù)后趙同學(xué)血壓逐漸恢復(fù)至正常，目前已擺脫降壓藥。

　　[專家解析]

　　據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科主任何奔教授介紹，年輕患者(<30歲)，血壓不明原因異常升高，且難以控制，應(yīng)高度警惕腎動(dòng)脈狹窄和其他繼發(fā)性因素，盡早進(jìn)行腎動(dòng)脈B超、腎臟CT或MRI檢查，必要時(shí)進(jìn)一步行腎動(dòng)脈造影檢查明確是否存在腎動(dòng)脈狹窄及其程度。早期診斷腎動(dòng)脈狹窄并進(jìn)行積極的介入治療不僅有助于血壓控制，而且可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎損害，盡可能降低腎切除發(fā)生率。

　　輕度的腎動(dòng)脈狹窄可以完全沒有癥狀，但當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度 (通常認(rèn)為>50%)，可導(dǎo)致腎臟血流量減少和腎缺血，同時(shí)還引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎素分泌增多，血管緊張素和血清醛固酮增加，這些因素進(jìn)一步引起外周血管阻力升高，水鈉潴留加重和動(dòng)脈血壓升高。狹窄嚴(yán)重者(一般認(rèn)為狹窄程度>70%)，血壓通常難以控制，形成難治性高血壓。長期的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變還可導(dǎo)致腎臟進(jìn)行性損害，腎萎縮和腎功能喪失。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄由于腎臟壓力性利尿反應(yīng)的消失，可以導(dǎo)致急性水鈉潴留而發(fā)生急性左心衰(俗稱急性肺水腫)。因此，腎動(dòng)脈狹窄的危害可以歸納為：腎血管性高血壓，腎萎縮，腎功能不全，一過性左心衰。

　　【生活鏡頭2】劉先生，79歲，退休

　　劉先生年近八十，身子骨很是不錯(cuò)，平時(shí)很少與醫(yī)院“打交道”。一天，不知為何他突然感到胸悶、氣促、全身出汗，他想躺在床上休息一會(huì)兒應(yīng)該就好了，然而情況并未因此轉(zhuǎn)好。劉先生的血壓異常升高，最高達(dá)到了215/150毫米汞柱。家人發(fā)現(xiàn)后，急忙送至急診檢查，入院診斷為“急性肺水腫”。

　　醫(yī)生指出，一般來說，老年人發(fā)生急性肺水腫如果沒有明顯的心臟病，要想到合并腎動(dòng)脈狹窄可能。劉先生既往體健，本次發(fā)生了一過性急性肺水腫，需要排除腎動(dòng)脈狹窄。所以進(jìn)行了腎動(dòng)脈造影檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：右腎動(dòng)脈近中段狹窄90%，左腎動(dòng)脈近段狹窄60%，對(duì)嚴(yán)重狹窄的右腎動(dòng)脈成功實(shí)施了介入治療。術(shù)后劉先生恢復(fù)良好，血壓正常，心衰癥狀消失，半年多隨訪未再發(fā)作。

　　[專家解析]

　　臨床上的急性左心衰表現(xiàn)為肺水腫，當(dāng)出現(xiàn)“來去匆匆”的急性肺水腫(flashpulmonaryedema)而沒有心臟的機(jī)械性梗阻(如二尖瓣狹窄時(shí))或收縮功能異常時(shí)，應(yīng)高度警惕存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能，尤其在中老年人，有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素存在時(shí)。此類患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)較明顯的腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行介入治療，恢復(fù)腎臟血流灌注，不僅有助于血壓控制、預(yù)防腎損害，而且可以降低急性肺水腫的發(fā)生。

　　何奔教授指出，治療腎動(dòng)脈狹窄最有效的方法是介入治療，目前在全世界范圍內(nèi)已廣泛應(yīng)用。該方法通過股動(dòng)脈穿刺，接著在腎動(dòng)脈狹窄部位送入一個(gè)球囊以一定的壓力進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，最后在腎動(dòng)脈狹窄處植入金屬支架。該方法可迅速解除狹窄，使腎血流和腎小球灌注壓恢復(fù)，可迅速降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，減少水鈉潴留，不僅有助于血壓控制、腎臟保護(hù)，而且還可減少腎萎縮和腎臟切除的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和降低急性肺水腫的發(fā)生，對(duì)充血性心衰也具有預(yù)防作用。

　　腎動(dòng)脈狹窄介入治療創(chuàng)傷小、成功率高，支架遠(yuǎn)期再狹窄率低，而且并發(fā)癥發(fā)生率低。因此目前國內(nèi)外的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均建議：當(dāng)造影證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄≧70%或者狹窄介于50%-70%之間但具有血流動(dòng)力學(xué)意義(跨狹窄前后壓差>20毫米汞柱)，并具有高血壓、腎損害和反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫等癥狀者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行介入治療(球囊成形+腎動(dòng)脈支架植入術(shù))。

　　[小議腎動(dòng)脈狹窄]

　　腎動(dòng)脈狹窄是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，約占所有高血壓患者中的2%-6%。常見原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常和大動(dòng)脈炎。其他少見因素如先天性、腎動(dòng)脈血栓/栓塞性疾病、主動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈漏、移植腎排異反應(yīng)、神經(jīng)纖維瘤等也可引起腎動(dòng)脈狹窄和閉塞。

　　目前臨床上的腎動(dòng)脈狹窄主要由動(dòng)脈粥樣硬化所致。腎動(dòng)脈狹窄是年輕人不明原因高血壓的常見病因，是中老年高血壓不易控制的重要原因之一。臨床上不明原因的急性左心衰要想到存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能。腎動(dòng)脈狹窄還可導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害、腎萎縮和腎功能喪失。

　　何奔

　　主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，上海交通大學(xué)心血管病研究所副所長。美國心臟學(xué)院專家會(huì)員(FACC);亞太心臟學(xué)院專家會(huì)員(FCAPSC);國內(nèi)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)國內(nèi)常委;中華心血管病學(xué)會(huì)委員;海峽醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海心血管學(xué)會(huì)青年學(xué)組組長。擅長于冠心病的介入治療，尤其在急性心肌梗死急診PTCA方面有較深的造詣。目前主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金及上海市科委重點(diǎn)課題。獲上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、上海醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才等榮譽(yù)。迄今在國際SCI期刊上發(fā)表通訊作者論文30多篇。

　　專家門診時(shí)間：周一下午(特需，仁濟(jì)東院)