9月的一天，山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產(chǎn)前常規(guī)檢查。車剛進(jìn)太原市區(qū)，張鳳玲就肚子疼?！拔遗畠阂崆吧?，當(dāng)時(shí)我嚇得腦袋發(fā)蒙?！睆堷P玲的母親劉桂香說(shuō)，當(dāng)時(shí)她身上就帶了幾百元檢查費(fèi)，要是住院連交押金都不夠。

　　兩人心急火燎地趕到醫(yī)院后，醫(yī)生告訴劉桂香不用急，“現(xiàn)在農(nóng)民患者住院，簽個(gè)協(xié)議就行，不用交押金?！边€沒等劉桂香反應(yīng)過來(lái)，女兒就通過“綠色通道”被送進(jìn)了產(chǎn)房。住院幾天來(lái)，醫(yī)院對(duì)她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好，一直沒人催她們?nèi)ダU費(fèi)?！白o(hù)士讓我們安心住著，出院結(jié)算就行?？赐瓴〔攀斟X，這在過去想也不敢想。”劉桂香說(shuō)。

　　今年8月1日起，太原在全市160余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施了參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民享受“先住院后付費(fèi)”的政策。在省會(huì)城市大范圍實(shí)行先住院后付費(fèi)的新農(nóng)合服務(wù)模式，這在國(guó)內(nèi)尚無(wú)先例。

　　盡管太原市衛(wèi)生局局長(zhǎng)郝寶清稱，“這一舉措的目的是讓農(nóng)村急危重癥、貧困患者得到及時(shí)救治，緩解醫(yī)患矛盾”，但摸著石頭過河的政策難免引起眾人擔(dān)憂：會(huì)不會(huì)刺激農(nóng)民住院就醫(yī)需求?如果新農(nóng)合資金盤子緊張、甚至崩盤怎么辦?如果出現(xiàn)很多賴賬、逃賬怎么辦?出現(xiàn)不誠(chéng)信的醫(yī)院套取新農(nóng)合資金怎么辦?出現(xiàn)醫(yī)院墊付資金不夠、壓力大怎么辦?

　　實(shí)踐是回應(yīng)擔(dān)憂的較好辦法。時(shí)至今日，“先住院后付費(fèi)”已實(shí)施兩月有余，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：截至目前已有超過5000人次享受了“先住院后付費(fèi)”，但沒有出現(xiàn)一例逃費(fèi)現(xiàn)象。

　　農(nóng)民患者“拎包入住”

　　75歲的張全發(fā)來(lái)自太原市窊流村，記者見到老張時(shí)，他正坐在山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科的病床上跟護(hù)士聊天。老張患有糖尿病引發(fā)的腎病，是科里的老病號(hào)，每年都要來(lái)住幾次院。和以往不同的是，最近兩次住院，老張都不用交押金，他風(fēng)趣地稱自己是“拎包入住”，享受了貴賓待遇。

　　患者因交不起醫(yī)療費(fèi)被中止醫(yī)療的事情屢見不鮮，不用交錢就能看病的事確實(shí)很少見。讓老張得以享受“貴賓待遇”的“先住院后付費(fèi)”政策詳細(xì)規(guī)定，凡是符合住院直補(bǔ)條件的參合患者，可持本人太原市新農(nóng)合醫(yī)療證(卡)、身份證(或戶口本)原件(復(fù)印件)等相關(guān)證件，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《太原市參合患者“先住院后付費(fèi)”住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》后，無(wú)需繳納住院押金，就可直接住院治療?；颊叱鲈簳r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合補(bǔ)償部分，補(bǔ)償后個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用由患者結(jié)清。

　　對(duì)于確實(shí)難以一次性結(jié)清的低保戶和特困患者，此項(xiàng)政策規(guī)定：可持所在村(居)委會(huì)出具的低?；蛱乩ёC明，經(jīng)縣(市、區(qū))民政部門確認(rèn)蓋章后，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“費(fèi)用延期(分期)還款協(xié)議書”，然后再辦理出院手續(xù)。這為農(nóng)村低保、貧困人群提供了方便，讓因經(jīng)濟(jì)困難而放棄住院治療的新農(nóng)合患者能夠得到及時(shí)有效的救治。

　　為方便參合患者更好享受此項(xiàng)政策，很多醫(yī)院大廳開通了綠色通道，設(shè)置有“先住院后付費(fèi)”溫馨提示，窗口標(biāo)識(shí)清楚，程序簡(jiǎn)單明了，只需持入院證在窗口簽個(gè)協(xié)議就可入院。

　　以患者為本的政策加上貼心的就醫(yī)措施，“先住院后付費(fèi)”政策一經(jīng)推出就深受廣大農(nóng)民的歡迎。

　　過去農(nóng)民看病都是小病扛，大病挨，攢夠錢才去醫(yī)院看，往往耽誤了治療。山區(qū)農(nóng)民交費(fèi)時(shí)，顫顫巍巍解開褲腰帶，小心翼翼從內(nèi)褲里往出掏錢，就怕丟了。坐在收費(fèi)窗口的辦公室，太原市解放軍二六四醫(yī)院經(jīng)管科助理黃榮菊想起這些眼圈發(fā)紅。她說(shuō)，現(xiàn)在他們身體不舒服了，可以“先去看病，再慢慢籌錢，普通病癥，基本上不到1萬(wàn)元就能解決。現(xiàn)在只有太原市的新農(nóng)合患者，才能享受這個(gè)政策，要是能在全省普及就好了”。

　　截至8月9日，有712名參合患者享受到“先住院后付費(fèi)”待遇。截至8月22日，有1763人受益，占同期入院人數(shù)的67%，特別是縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“先住院后付費(fèi)”人數(shù)比例分別為86%、100%。截至9月21日，有3827人享受該項(xiàng)服務(wù)，占新農(nóng)合入院患者總數(shù)的69.66%。截至9月28日，共有7312人次參合患者住院，其中5178人次享受了“先住院后付費(fèi)”，占總?cè)舜蔚?0.8%。

　　有風(fēng)險(xiǎn)就不做那什么事也做不好

　　實(shí)施“先住院后付費(fèi)”后，是否會(huì)刺激農(nóng)民住院就醫(yī)需求，如果新農(nóng)合資金盤子兜不住，甚至出現(xiàn)崩盤風(fēng)險(xiǎn)怎么辦?

　　太原市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施“先住院后付費(fèi)”后的首月，新農(nóng)合市域內(nèi)住院4669人次，市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)分別為2224人次、2067人次、378人次。與去年同期相比，住院人次增加660人，增長(zhǎng)14.14%。

　　“與去年同期相比住院的人次確實(shí)有所增加，增加的原因是多方面的，也是正常的?！茸≡汉蟾顿M(fèi)’實(shí)施后，并未引起就醫(yī)人次大幅上漲?！焙聦毲逭f(shuō)。

　　在對(duì)住院人次統(tǒng)計(jì)時(shí)調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，實(shí)施“先住院后付費(fèi)”政策后明顯出現(xiàn)了患者就醫(yī)上移的現(xiàn)象。

　　數(shù)據(jù)顯示，2012年8月，太原市市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的人次流向比例分別是47.63%、44.27%、8.10%。與去年同期相比，市、縣兩級(jí)的住院人次流向比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，分別增長(zhǎng)1.99個(gè)百分點(diǎn)、2.91個(gè)百分點(diǎn);鄉(xiāng)級(jí)下降比較明顯，下降4.90個(gè)百分點(diǎn)。

　　分析人員稱：“這可能與基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)級(jí)住院服務(wù)能力有所下降有關(guān)?！焙聦毲鍖?duì)這一現(xiàn)象并不感到意外，他稱，因?yàn)樾罗r(nóng)合在各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的不同，過一段時(shí)間后，就醫(yī)上移現(xiàn)象會(huì)隨之自動(dòng)調(diào)節(jié)，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷100%，縣區(qū)醫(yī)院報(bào)銷80%，市區(qū)醫(yī)院只能報(bào)銷50%～55%，盡管是后付費(fèi)，但終歸還是要付費(fèi)的，老百姓會(huì)自行選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。”

　　住院人次增加和患者就醫(yī)上移都會(huì)增加新農(nóng)合資金報(bào)銷的數(shù)額，太原市新農(nóng)合資金的塊頭能否抵御住呢?

　　據(jù)郝寶清介紹，太原市新農(nóng)合資金的塊頭的確不大，“大概在3.3億到3.5億元的樣子，在全市這么大的范圍實(shí)行‘先住院后付費(fèi)’政策，確實(shí)要冒一定程度的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

　　“我是這么想的，干什么都會(huì)有一定風(fēng)險(xiǎn)，只是風(fēng)險(xiǎn)大小而已。如果說(shuō)有風(fēng)險(xiǎn)我們就不去做、不去試，那我們可能什么事情也做不好，跟在別人后面做事永遠(yuǎn)做不出成績(jī)。”郝寶清說(shuō)。

　　為了實(shí)時(shí)摸底以及時(shí)應(yīng)對(duì)，太原市出臺(tái)了“先住院后付費(fèi)”日?qǐng)?bào)制度。各醫(yī)院每天上報(bào)農(nóng)民住院數(shù)據(jù)，由太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。一旦數(shù)據(jù)有異常，特別是具有苗頭性的問題，會(huì)及時(shí)研究應(yīng)對(duì)方案。

　　相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2012年1至8月，太原市新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支出15726.85萬(wàn)元，較去年增加3960.59萬(wàn)元，增長(zhǎng)33.66%;統(tǒng)籌基金使用率51.1%，較上年提高0.71個(gè)百分點(diǎn)。也就是說(shuō)，實(shí)施“先住院后付費(fèi)”后，“新農(nóng)合補(bǔ)償支出確實(shí)有所增加，但整體運(yùn)行平穩(wěn)可控”。

　　以往新農(nóng)合的報(bào)銷方式是，農(nóng)民住院時(shí)交錢，然后再拿著相關(guān)票據(jù)到新農(nóng)合管理部門報(bào)銷。而實(shí)施“先住院后付費(fèi)”后，農(nóng)民看病的醫(yī)療費(fèi)用需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，這無(wú)疑將增加醫(yī)院的資金壓力，有人擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)橘Y金壓力而運(yùn)行困難。

　　為了確保服務(wù)效果，緩解因醫(yī)院提前墊資而帶來(lái)的資金周轉(zhuǎn)問題，太原市改變了新農(nóng)合資金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式。以往是市級(jí)醫(yī)院三個(gè)月支付一次，縣級(jí)醫(yī)院一個(gè)月支付一次。實(shí)行“先住院后付費(fèi)”政策后，三個(gè)月的改為一個(gè)月，一個(gè)月的改為半個(gè)月，根據(jù)實(shí)際情況，十天也可以支付。

　　《太原市參合患者“先住院后付費(fèi)”住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》規(guī)定，若住院治療費(fèi)用達(dá)到或超過分段結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)醫(yī)院10000元，二級(jí)醫(yī)院5000元)，患者需按新農(nóng)合報(bào)銷比例向院方結(jié)算一次，以此來(lái)緩解醫(yī)院的墊付壓力及資金風(fēng)險(xiǎn)。

　　郝寶清認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門既管理新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又監(jiān)管著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有“一手托兩家”的優(yōu)勢(shì)，通過“兼顧”和“統(tǒng)籌”，能夠確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和農(nóng)民利益最大化。

　　“農(nóng)民不是刁民”，沒人賴賬

　　“先住院后付費(fèi)”政策實(shí)施之初，有人擔(dān)心如果很多農(nóng)民患者看完病就溜，出現(xiàn)很多賴賬、逃賬怎么辦?

　　“這樣想法的前提是把農(nóng)民想象成刁民，其實(shí)農(nóng)民是很質(zhì)樸的。我在農(nóng)村生活過，知道農(nóng)村有農(nóng)村的傳統(tǒng)、規(guī)矩，如果村里的大喇叭喊哪家沒補(bǔ)住院的錢，左鄰右舍都聽著呢，欠賬的人會(huì)感覺很沒臉面，如果不是實(shí)在拿不出錢，是不會(huì)故意拖欠著不交的?！焙聦毲逭f(shuō)。

　　在新農(nóng)合“先住院后付費(fèi)”服務(wù)模式啟動(dòng)會(huì)上，郝寶清特別提到這么一句話：“‘先住院后付費(fèi)’措施體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)農(nóng)民、尊重農(nóng)民、信賴農(nóng)民的信心和決心?！?/p>

　　這項(xiàng)政策實(shí)施兩個(gè)月來(lái)的現(xiàn)實(shí)情況如何呢?在享受“先住院后付費(fèi)”的超過5000人次中，沒有出現(xiàn)一例逃費(fèi)現(xiàn)象。

　　“這是很多人沒有預(yù)料到的。我的想法是，如果醫(yī)院給患者提供了優(yōu)秀的服務(wù)、溫馨的醫(yī)療環(huán)境，農(nóng)民感謝還來(lái)不及，怎么好意思賴賬呢?”郝寶清認(rèn)為，農(nóng)民住院看病拖欠賬以前也有，實(shí)施“先住院后付費(fèi)”后，“不會(huì)增加壞賬賴賬，也不可能一定避免，如果出現(xiàn)了，那就通過法律的途徑去追回。”

　　為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，太原市衛(wèi)生局建立了新農(nóng)合就醫(yī)信用系統(tǒng)，如果有人惡意逃費(fèi)，醫(yī)院可通過暫停其新農(nóng)合醫(yī)保、走法律程序等方法進(jìn)行追查，其家屬就醫(yī)可能也會(huì)受到影響。

　　“先住院后付費(fèi)”不僅服務(wù)了農(nóng)民患者，也對(duì)醫(yī)院提出了更加嚴(yán)格的要求。據(jù)了解，為防止醫(yī)院套取新農(nóng)合資金，太原市衛(wèi)生局對(duì)該市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出嚴(yán)格要求，凡是住院的患者一定要符合住院標(biāo)準(zhǔn)，必須住院的才能住院，檢查完能走的就不住院。對(duì)此，太原市衛(wèi)生局制定了細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行不定期檢查。

　　首先實(shí)行的就是“按床日付費(fèi)”制度。將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測(cè)算，確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按日支付，費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。為避免醫(yī)院向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、不合理縮短患者住院時(shí)間以及推諉重癥患者的行為，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果，將作為新農(nóng)合最終支付費(fèi)用的重要依據(jù)。

　　作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院一方面需要直接面對(duì)病患，另一方面也受到醫(yī)?；鸬膰?yán)格監(jiān)督管理。對(duì)于醫(yī)保病人，醫(yī)生們要遵守“硬杠杠”，比如住院定額、藥占比(山西省衛(wèi)生廳要求，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)藥品的費(fèi)用，占使用藥品總費(fèi)用的比例達(dá)到90%以上，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，占使用藥品總費(fèi)用的比例達(dá)到80%以上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)非搶救生命使用藥品目錄以外的藥品，要經(jīng)過患者或家屬同意并簽字)、住院天數(shù)等。

　　此外，醫(yī)保中心、新農(nóng)合管理中心，都與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，若醫(yī)院超過次均定額的費(fèi)用，省醫(yī)保將全額收繳，市醫(yī)保將按比例扣除，新農(nóng)合將給予警告，直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

　　郝寶清認(rèn)為，“先住院后付費(fèi)”政策也在倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平，“因?yàn)槭呛蠼毁M(fèi)，醫(yī)院要是給患者治療得不夠好，或者過度用藥過度檢查了，那在交費(fèi)的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)問題。”