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胰腺癌（胰腺腫瘤）

胰腺癌的常規(guī)治療方法

　　(一)圍手術(shù)期處理

　　胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而治療性手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，因此，正確積極的圍手術(shù)期處理十分關(guān)鍵。

　　1、術(shù)前改善病人全身情況

　　(1)加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥：宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。

　　(2)維持水電解質(zhì)平衡。

　　(3)補(bǔ)充維生素K，病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進(jìn)入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導(dǎo)致疑血酶原合成不足。因而，從入院起即應(yīng)注射維生素K，直到手術(shù)，同時進(jìn)行保肝治療。

　　(4)控制糖尿?。阂认侔┎∪颂悄虿“l(fā)生率比普通人群高得多，一旦檢查證實(shí)，應(yīng)使用普通胰島素控制血糖在7.2～8.9mol/L，尿糖在(+)～(-)范圍內(nèi)。

　　2、術(shù)前減黃問題

　　胰腺癌所致阻黃并不需常規(guī)減黃，對出現(xiàn)黃疸時間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機(jī)制以及腎功能等尚在正常范圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術(shù)。但若全身狀態(tài)差、膽紅素高于342μmol/L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應(yīng)考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、 PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。

　　3、預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥

　　(1)預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前若無感染，不必過早應(yīng)用抗生素，于手術(shù)開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術(shù)超過4小時再添加一個劑量。

　　(2)呼吸道準(zhǔn)備：胰腺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥相當(dāng)多見，術(shù)前就應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格忌煙建議2周以上。教會病人進(jìn)行深胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效，但很少受到醫(yī)生重視。

　　4、加強(qiáng)術(shù)中處理

　　術(shù)中必須保持血壓穩(wěn)定、供氧充分、腹肌松弛、鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測尿糖、血糖，將其控制在合理范圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機(jī)能低下。術(shù)中大量失血，大量輸血時，可能發(fā)生凝血障礙。術(shù)中除精心操作減少出血外，盡量輸3日以內(nèi)新鮮血，不輸1周以上陳舊血。

　　5、術(shù)后處理

　　(1)繼續(xù)應(yīng)用抗生素。

　　(2)防止胰瘺，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長抑素八肽遏制胰液分泌，能顯著減少胰瘺機(jī)會。

　　(3)合理進(jìn)行營養(yǎng)支持。

　　(4)重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量并注意其形狀變化，發(fā)現(xiàn)問題隨時解決。

　　(二)手術(shù)切除

　　胰腺癌的治療以手術(shù)治療為主，但相當(dāng)多的病人就診時屬中晚期而無法作治療性切除。胰頭癌的手術(shù)切除率在15%左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5%以下。胰腺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式有以下幾種。

　　1、胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)

　　是胰頭癌的優(yōu)選治療性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的50年間不少學(xué)者在關(guān)于切除后消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習(xí)慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡稱為Whipple術(shù)。

　　適應(yīng)癥：對一般狀態(tài)好，年齡<70歲，無肝轉(zhuǎn)移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適于行PD。

　　2、全胰切除術(shù)(TP)

　　適應(yīng)癥：癌波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的一定適應(yīng)癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人對疾病的認(rèn)識程度，病人及家屬對術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟(jì)狀況等，只有具備上述條件才能決定行TP。

　　3、胰體尾部切除術(shù)(DP)

　　適應(yīng)于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作治療性切除者不到5%。由于切除時已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。

　　4、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)

　　PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。

　　(三)不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù)

　　由于胰腺癌早期診斷困難，治療性切除率還很低，這樣就有相當(dāng)一部分病例需施行某種或某些手術(shù)以緩解癥狀。關(guān)于膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇可根據(jù)腫瘤部位決定，對膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合建議用Roux-Y袢，可減少逆行感染，只要膽管明顯擴(kuò)張，即使其內(nèi)為“白膽汁”，也不妨礙吻合后的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處，則只要有可能較好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側(cè)吻合，以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處，導(dǎo)致轉(zhuǎn)流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期，存活時間不會超過1年者，可采用更簡單的膽腸內(nèi)引流術(shù)——肝總管T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將置入肝總管的T管通過橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內(nèi)，妥善固定。

　　此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：①簡單易行;②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸，腸蠕動恢復(fù)早，蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出，以利于消化吸收。待到異物長期存留造成影響時，病人早已因腫瘤進(jìn)展而死亡。

　　至于胃空腸吻合，其適應(yīng)癥為：①臨床上表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸透視或內(nèi)鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術(shù)中見十二指腸狹窄、受壓。

　　(四)放射治療

　　胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。

　　術(shù)中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物，盡可能切除腫瘤，移開周圍正常組織情況下，準(zhǔn)確將相應(yīng)限光筒置于腫瘤上，術(shù)中一次大劑量照射 15～25Gy，照射時間約4～6分鐘。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。用CT 精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護(hù)。用10mVx線，腹前一野加兩側(cè)野等中心照射，每次 180～200cGy，每周5次，劑量40～60Gy/4～6周，可連續(xù)治療，也可分段治療。

　　(五)化療

　　胰腺癌的化療問題長期以來并沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視。與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學(xué)特性，對化療不夠敏感，同時在研究中沒有理想的觀察指標(biāo)，因此臨床醫(yī)生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。

　　1、胰腺癌的系統(tǒng)性化療

　　很多文獻(xiàn)報告了對胰腺癌進(jìn)行聯(lián)合化療的臨床實(shí)驗(yàn)，效果較好的聯(lián)合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu+ADM十MMC，這些聯(lián)合化療方案的敏感率可達(dá)到40%左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法：

　　MMC 10mg/m2，靜注第1日;5-Fu 600mg/m2，靜滴，第1、8、29、36日;ADM 30mg/m2，靜注，第l、29日。第九周重復(fù)，療效：CR十PR為39%。

　　2、胰腺癌的區(qū)域性化療

　　胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：①目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進(jìn)入胰腺癌組織的藥物太少有關(guān)，而通過區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進(jìn)入胰腺癌組織;②系統(tǒng)性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量?？傊ㄟ^區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。