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　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素(即升糖激素)增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，結(jié)果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和繼發(fā)代謝性酸中毒與水，電解質(zhì)平衡紊亂等一系列改變，升糖激素包括胰高糖素，腎上腺素，糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素，其中，胰高糖素的作用最強(qiáng)，胰高糖素分泌過(guò)多是引起DKA發(fā)病 的主要因素，由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高，同 時(shí)，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。

　　糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，機(jī)體發(fā)生的病理生理變化主要表現(xiàn)在以下幾方面：

　　1、高血糖：DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常為300～500mg/dl，除非發(fā)生腎功能不全，否則多不超過(guò)500mg/dl，造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力的下降，機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水，血液濃縮等因素。

　　高血糖對(duì)機(jī)體的影響包括：①影響細(xì)胞外液滲透區(qū)，一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)血漿滲透壓相應(yīng)升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)，細(xì)胞外液高滲引起細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞脫水，而細(xì)胞脫水將導(dǎo) 致相應(yīng)器官的功能障礙，②引起滲透性利尿，DKA時(shí)增高的血糖由腎小球?yàn)V過(guò)可比正常的5.5～11.1mmol/(L·min)要高5～10倍，而近端小 管回收糖的最大能力為16.7～27.8mmol/(L·min)，多余的糖由腎臟排出的同時(shí)，帶走水分和電解質(zhì)，進(jìn)一步導(dǎo)致水鹽代謝紊亂。

　　2、酮癥和(或)酸中毒

　　(1)酮體的組成和代謝：酮體是脂肪β氧化不完全的產(chǎn)物，包括乙酰乙酸，β-羥丁酸和丙酮3種組分，其中乙酰乙酸為強(qiáng)有機(jī)酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反 應(yīng);β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物，亦為強(qiáng)有機(jī)酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%;丙酮?jiǎng)t為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無(wú)腎閾，可從呼 吸道排出，正常人血酮體不超過(guò)10mg/dl，酮癥酸中毒時(shí)可升高50～100倍，尿酮陽(yáng)性。

　　由圖3可知，脂肪酸β氧化的產(chǎn)物乙酰CoA，既是酮體的前身物，又是酮體消除的必然途徑，乙酰CoA是與糖代謝的產(chǎn)物草酰乙酸結(jié)合形成檸檬酸，然后進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被利用的，如無(wú)充足的糖代謝產(chǎn)物草酰乙酸，酮體的消除即出現(xiàn)障礙。

　　(2)脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰島素嚴(yán)重缺乏不能遏制脂肪分解，糖利用障礙，機(jī)體代償性脂肪動(dòng)員增加;以及DKA時(shí)生長(zhǎng)激素，胰高糖素和皮質(zhì)醇等促進(jìn)脂肪分解的激素增加等因素所致。

　　(3)高酮血癥：DKA病人脂肪分解增加，產(chǎn)生大量的游離脂肪酸和甘油三酯，大量游離脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)β-氧化及與輔酶A(CoA)和ATP耦聯(lián)形成乙酰CoA，大量乙酰CoA使肝內(nèi)產(chǎn)生的酮體增加，超過(guò)正常周?chē)M織氧化的能力而引起高酮血癥。

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