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結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（多動(dòng)脈炎）

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的西醫(yī)治療方法

時(shí)間：2015-03-19來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可分為無乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類型。兩種類型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療應(yīng)采取不同的方案。

　　無乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療

　　(1) 激素：激素為優(yōu)選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開始一般劑量較大，常用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)，早晨頓服或分次口服。對于重癥患者常常用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg·d)，連用3天。但沖擊的劑量可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，并不一定，有時(shí)總的沖擊劑量低于 1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對比較安全。特別適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對輕微和短暫，常見的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓升高及一過性高血糖。極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到控制和改善，同時(shí)血沉恢復(fù)正常后可考慮開始激素減量。法國的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究組建議的激素減量的方案為：第1個(gè)月每10天減2.5mg，然后每周減2.5mg，直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個(gè)劑量維持治療3周，然后又開始每周減2.5mg，直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應(yīng)特別小心，一般每2周減1mg，直到每天的劑量約為10mg，再將這劑量維持治療3周，然后又開始每月減 1mg，直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無明顯效果。隔日減量的方案爭議也較多，一般不主張用。當(dāng)激素與細(xì)胞毒藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，激素減量應(yīng)更快一些，以免出現(xiàn)感染等副作用。

　　(2)細(xì)胞毒藥物：目前用細(xì)胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時(shí)用仍然是一個(gè)有爭論的問題。一般認(rèn)為臨床上出現(xiàn)快速進(jìn)展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累;或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動(dòng);或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等情況時(shí)應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物治療。Guillevin等建議如果患者存在下列5個(gè)危險(xiǎn)因子(Five factors score，F(xiàn)FS)中的任何一個(gè)就應(yīng)同時(shí)加用免疫遏制劑治療：①蛋白>1g/d;②腎功能不全(Cr>140mol/L);③心肌病;④胃腸道病變;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果沒有FFS存在，單用激素能控制疾病活動(dòng)時(shí)可不必加用免疫遏制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細(xì)胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對較少，所以臨床上較常用。如果環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能控制疾病的活動(dòng)，改用口服治療可仍然有效。相反，如果口服治療無效，改用靜脈沖擊一般也無效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時(shí)間一般不應(yīng)超過1年。

　　環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。法國的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究協(xié)作組建議用的劑量為 0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國內(nèi)一般用800～1000mg。每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為2mg/(kg·d)。但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxic index)很低，且每天服用易引起嚴(yán)重的副作用。

　　(3)其他療法：無乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對于少數(shù)難治性的，對常規(guī)藥物治療無效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗(yàn)階段，有報(bào)道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未見有用于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療的報(bào)道。

　　有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療

　　抗病毒治療加血漿交換是這類患者的優(yōu)選治療方案。這類患者如果按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療可能對控制血管炎的癥狀有一定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進(jìn)機(jī)體向慢性肝炎和肝硬化發(fā)展。因此對于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療，激素一般只在治療開始時(shí)短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，用以控制重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細(xì)胞和促使抗HBe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，常可獲得非常滿意的療效?？共《舅幬锍Ｓ玫挠邪⑻窍佘蘸挺?干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無效。Lohte F等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷，6例用α-干擾素)，其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%，而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)相應(yīng)的抗體)占24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。

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