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垂體腺瘤（腦垂體腺瘤）

垂體腺瘤的西醫(yī)治療方法

時間：2015-03-21來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　治療選擇垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一病人的治療方案均需考慮各種因素的影響問題。一般來說，手術(shù)治療適用各種類型的較大垂體腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及藥物治療不能耐受或治療不敏感的PRL瘤;藥物治療適用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后的病人;放射治療適用于術(shù)后腫瘤殘留的病人，或不愿意手術(shù)的ACTH或GH微腺瘤病人。而高齡患者、身體情況差者可選擇藥物治療或放射治療。

　　1.藥物治療

　　藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實踐中確實取得了較好的療效。對無分泌性腺瘤，主要是針對垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。

　　(1)PRL腺瘤：治療PRL瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。

　　①溴隱亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止PRL釋放，或刺激多巴胺受體有效遏制PRL分泌，并能部分遏制GH濃度。對女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，3個月后血睪酮濃度增加，1年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對大腺瘤者，?？山档蚉RL水平，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點為停藥后腫瘤又復(fù)增大，PRL再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。另外，該藥每天需服2～3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應(yīng)。還可導(dǎo)致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術(shù)成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。溴隱亭適用于：A.PRL微腺瘤者;B.PRL大腺瘤病人不愿手術(shù)或不適于手術(shù)者;C.手術(shù)和(或)放療后無效者;D.大型PRL瘤向鞍外生長，可先服藥3個月，如腫瘤明顯縮小，則為手術(shù)創(chuàng)造條件;E.妊娠期腫瘤長大者;F.GH瘤和混合性腫瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但僅部分病人有效。

　?、卩呃兀荷唐访爸Z果亭”，是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動藥，對PRL的遏制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11～12h，故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。

　?、叟喔呃兀合祰a(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動藥，能作用于PRL細胞膜內(nèi)多巴胺受體遏制PRL合成與分泌。國內(nèi)協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例，療效觀察有效率為98.9%，其中PRL降至正常88例(97.8%)，溢乳消失94.6%，月經(jīng)恢復(fù)84.8%，妊娠21.1%，腫瘤縮小及消失47%，療效略遜于溴隱亭治療的對照組。但不良反應(yīng)(同溴隱亭)僅有22.2%，低于溴隱亭治療組的35.6%，且癥狀輕微，不需停藥，2～4周內(nèi)自然消失。治療采用口服25～50μg/d，每2周調(diào)整1次，極量為150μg/d。

　　(2)GH腺瘤：藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。

　?、賷W曲肽：是生長抑素的衍生物，能較特異地遏制GH，且較生長抑素有更強的生物活性(遏制GH的活性比生長抑素高102倍)。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min，使GH濃度明顯下降，故可用于治療GH腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時對TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時性脂肪性腹瀉及對GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長期堅持。

　?、贐IM23014(BIM-LA)：是一種新長效型(緩慢釋放) 生長抑素類似物，可避免重復(fù)注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。

　?、垆咫[亭：對肢端肥大者亦有治療作用，有報道治療后GH水平降低者占2/3，但降至正常者僅20%，且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大，每天用量常達15～50mg。

　?、芷渌幬铮嘿惛た芍苯佣糁艷H分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對GH起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

　　(3)ACTH腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動藥溴隱亭和腎上腺功能遏制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)等。

　?、儋惛ぃ嚎啥糁蒲逅卮碳RH釋放，使ACTH水平降低。每天劑量24mg，分3～4次給予，療程3～6個月，緩解率可達40%～60%，對納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于重病人的術(shù)前準備及術(shù)后皮質(zhì)醇仍增高者。

　?、诶悓帲盒滦烷L效5-羥色胺拮抗藥，每天10～15mg，連服1個月左右，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。

　　③酮康唑：作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過遏制腎上腺細胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對ACTH的反應(yīng)。每天劑量400～800mg，分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴重的不良反應(yīng)是肝臟損害。

　　2.放射治療

　　在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內(nèi)放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器，重粒子放療(α粒子、質(zhì)子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。內(nèi)放療有放射性核素(198Au、90Y等)，與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。

　　(1)超高壓照射(60Co、直線加速器)：穿透性能較強，對皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內(nèi)應(yīng)用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45～55Gy，每周5次，每次180～200Gy。

　?、贌o分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為55%～67%，晚期腫瘤全切除后的復(fù)發(fā)率在12%～21%，復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后4～8年。國外有報道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88%和94%的鞍內(nèi)或向鞍上擴展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療的效果，一般主張術(shù)后放療。但近來也有研究者認為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學(xué)，一旦腫瘤復(fù)發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復(fù)發(fā)延緩。

　　放療適應(yīng)證：A.手術(shù)未全切除者。B.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)且腫瘤不大者。C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。D.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術(shù)者。

　　放療效果：國外報道單純放療腫瘤控制率為71%，手術(shù)后放療病人的控制率可達75%。也有許多報道手術(shù)加放療10年的局部控制率可達85%～94%。腫瘤復(fù)發(fā)后放療，10年的控制率為78%;首次手術(shù)后放療10年控制率可達91%。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復(fù)，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。

　?、诜置谛源贵w腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內(nèi)分泌亢進癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。

　　A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低，腫瘤縮小，但PRL多不能降至正常水平，部分無效。相對于手術(shù)或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。

　　B.GH瘤對放療比較敏感，30%～70%的病人放療后GH水平可低于5μg/L，60%～80%的病人GH水平可低于10μg/L，治療的最大效應(yīng)在3～5年。

　　C.ACTH瘤的放療效果在20%～50%。兒童患者療效較好，可達80%，有效時間短于GH瘤患者的。對納爾遜綜合征，無論用于預(yù)防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。

　　由于開展經(jīng)蝶顯微手術(shù)后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療，對手術(shù)未能全切除腫瘤病例，術(shù)后輔以放射治療，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)率。對肉眼全切除腫瘤病例，術(shù)后是否常規(guī)放療，有研究認為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細胞常侵入正常垂體組織中，主張術(shù)后應(yīng)放療，但目前多認為手術(shù)后達到治愈標準者不需作放療，可定期隨訪。對術(shù)中有腦脊液漏者應(yīng)延期放療，以待修補處充分機化。

　　(2)重粒子放療：國外應(yīng)用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質(zhì)子束、負π介子、快中子等。利用Bragg峰效應(yīng)，在確切的靶區(qū)內(nèi)(垂體腺)可獲高能量釋放，但在鄰近組織內(nèi)能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應(yīng)或并發(fā)癥并不增加。國外用質(zhì)子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80%病人獲得控制(GH<10μg/L)，重粒子放療258例GH瘤患者，5年內(nèi)90%病人GH<10μg/L。對ACTH瘤，治療124例病人，65%完全控制，20%改善，僅15%失敗。

　　(3)γ-刀(X-刀)治療：國內(nèi)已引進并開展該項技術(shù)。它是應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對垂體腺瘤的治療始于20世紀70年代，其目的是控制腫瘤生長和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對遠離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無分泌功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89%左右，ACTH瘤的治愈緩解率為70%～85%，GH瘤為67%～75%，PRL瘤為50%～60%。其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。

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