讓晚期癌癥患者活得更長(zhǎng)、活得更好，是醫(yī)患的共同心愿。腫瘤治療學(xué)的進(jìn)步，的確讓不少晚期癌癥患者能夠活得更長(zhǎng)更好。但是，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)并不能滿(mǎn)足所有晚期癌癥患者的愿望。對(duì)于病情嚴(yán)重的晚期癌癥，積極緩癌治療并非都能延長(zhǎng)患者的生存，有時(shí)可能適得其反。過(guò)度緩癌治療，尤其是創(chuàng)傷性或毒性治療，不僅不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，相反可能縮短生存期，同時(shí)進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于現(xiàn)實(shí)與理想存在較大差距的晚期癌癥患者，臨床治療決策無(wú)論是對(duì)醫(yī)方還是對(duì)患方都是極大的挑戰(zhàn)。

　　1 WHO提出確保緩癌治療只用于可獲益階段

　　WHO在最新的預(yù)防與控制癌癥報(bào)告(WHA58/16號(hào)文件)中指出：緩癌治療的目的是治愈疾病、延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量。大多數(shù)治療效果好的癌癥都是早期診斷的癌癥，并且接受了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療。對(duì)于緩癌治療療效好的癌癥，積極治療可以延長(zhǎng)生命而獲益。制定癌癥規(guī)范化治療指南可以為癌癥患者提供標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，提高癌癥治療效果。而在制定和推行癌癥治療指南時(shí)，施行者應(yīng)考慮到廣泛的適用性和醫(yī)療資源消耗的公平性。所以我們?cè)谥贫ò┌Y治療指南時(shí)，應(yīng)確保緩癌治療只用于可獲益階段，以防止資源濫用。

　　經(jīng)過(guò)全球醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期不懈的努力，目前緩癌治療已可讓50%以上的癌癥患者獲得治愈效果，美國(guó)報(bào)道癌癥總治愈率達(dá)到62%。對(duì)于晚期癌癥患者，緩癌治療的作用可以延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間，但是對(duì)于病期很晚的患者則難以延長(zhǎng)生存。終末期癌癥患者，延長(zhǎng)生存只是奢望。然而，盡管如此，由于生命無(wú)價(jià)，臨床上“不惜一切代價(jià)，盡力搶救”，似乎成為規(guī)矩。即使在臨近生命的終點(diǎn)，患者可能還在接受化療，或接受具有創(chuàng)傷性的手術(shù)或放射治療。例如，美國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，終末期癌癥患者接受細(xì)胞毒類(lèi)藥物化療盡管無(wú)效，但是仍有1/3的患者接受化療。34 131例死于癌癥的患者中，在生命的最后3個(gè)月，有23%患者接受化療;在生命的最后1個(gè)月，仍然有14%患者接受化療。顯然，這些患者接受化療幾乎無(wú)法獲益。再如，晚期癌癥合并惡性腸梗阻的患者，手術(shù)治療的癥狀緩解率為42%～85%，但并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，死亡率為9%～40%，復(fù)發(fā)率為10%～50%。近年的分子靶向治療，在不良反應(yīng)相對(duì)較輕的情況下，為部分晚期癌癥患者延長(zhǎng)生命帶來(lái)了新的希望。但是該類(lèi)新藥費(fèi)用昂貴，巨額藥品費(fèi)用顯著增加患者家屬及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不少晚期癌癥患者治療的結(jié)局，就是“人財(cái)兩空”。衛(wèi)生部在《癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》中指出，“每年用于癌癥病人的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)數(shù)百億元。此外，由于中晚期癌癥患者治療效果尚不滿(mǎn)意，其不良預(yù)后往往波及親友及家庭，影響社會(huì)穩(wěn)定?！?/p>

　　生命無(wú)價(jià)，但醫(yī)療作用有限，醫(yī)療資源更是有限。WHO在控制癌癥綱要中提出，確保緩癌治療只用于可獲益階段，讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，避免資源浪費(fèi)。認(rèn)識(shí)到確保緩癌治療只用于可獲益階段，接下來(lái)的問(wèn)題是，臨床如何判斷緩癌治療不再獲益?除緩癌治療外，如何讓晚期癌癥患者活得更長(zhǎng)更好?

　　2　醫(yī)療決策遵循的原則

　　臨床制定針對(duì)疾病治療的醫(yī)療決策需要遵循如下三個(gè)層面的原則(見(jiàn)圖1)。一是規(guī)矩原則，二是證據(jù)原則，三是美德原則。

　　規(guī)矩原則要求治療決策符合倫理道德、當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣、法規(guī)、經(jīng)驗(yàn)等。規(guī)矩能夠讓人容易決定一些事情的對(duì)錯(cuò)和費(fèi)用。

　　證據(jù)原則要求依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定診療規(guī)范以決策治療。證據(jù)是源于經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)結(jié)果證明的、療效肯定、安全性較好的治療方法。嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的科學(xué)證據(jù)，是制定臨床醫(yī)療決策最重要依據(jù)。來(lái)源于群體大樣本研究及經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的證據(jù)，可以幫助判斷治療成敗的幾率。但這些證據(jù)數(shù)據(jù)畢竟是群體發(fā)生某事件的概率，因此還需要結(jié)合患者具體情況個(gè)體化決策。規(guī)矩原則和證據(jù)原則存在的較大缺陷是忽視了患者及家屬的意愿，也忽視了社會(huì)的公平性。

　　美德原則彌補(bǔ)了規(guī)矩原則和證據(jù)原則的不足，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策需要尊重患者及家屬的意愿，還應(yīng)該考慮到社會(huì)的公平性，有限資源消耗的公平性。將規(guī)矩原則、證據(jù)原則和美德原則三個(gè)層面原則結(jié)合在一起，將有助于臨床決策更加科學(xué)，更加合理。

　　WHO在年發(fā)布的癌癥控制策略中提出緩癌治療決策原則：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、社會(huì)價(jià)值與意義、費(fèi)用與獲益、醫(yī)療資源與公平性。

　　3 姑息治療貫穿腫瘤治療全過(guò)程

　　當(dāng)因緩癌治療不再獲益而終止緩癌治療時(shí)，以讓晚期癌癥患者活得更好、甚至還能活得更長(zhǎng)的姑息治療策略就成為了主導(dǎo)。姑息治療又稱(chēng)為舒緩治療。姑息治療的基本概念是對(duì)生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧;承認(rèn)生命是一個(gè)過(guò)程，死亡是生命的終點(diǎn);主張既不加速死亡也不延緩死亡。癌癥姑息治療反對(duì)放棄治療;反對(duì)過(guò)度治療;反對(duì)安樂(lè)死;反對(duì)任何不尊重生命的做法。癌癥姑息治療的目的是改善癌癥患者的生存質(zhì)量;幫助癌癥患者以較平靜的心境和較強(qiáng)的毅力面對(duì)困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，承受打擊。姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)。

　　癌癥姑息治療并不是只針對(duì)終末期癌癥患者的臨終關(guān)懷治療。癌癥姑息治療應(yīng)該貫穿癌癥治療全過(guò)程，參見(jiàn)圖3。根據(jù)癌癥病變的進(jìn)展，癌癥姑息治療大致分為三個(gè)階段，各階段的重點(diǎn)和任務(wù)不同。

　　第一階段，緩癌治療與姑息治療相結(jié)合。治療對(duì)象是可以或可能治療的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及緩癌治療所致的癥狀，對(duì)癥支持治療，保障患者治療期的生活質(zhì)量。

　　第二階段，緩癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。治療對(duì)象是無(wú)法治療的晚期癌癥患者。其姑息治療的主要任務(wù)是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。第三階段，為預(yù)期生存時(shí)間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關(guān)懷治療及善終服務(wù)。

　　總之，無(wú)論癌癥治愈可能性如何，合理的姑息治療都可以為患者及家屬提供既簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，改善他們的生活質(zhì)量。在晚期癌癥患者的醫(yī)療決策時(shí)，緩腫瘤治療與姑息治療相結(jié)合，個(gè)體化綜合治療，將能夠讓癌癥患者不僅活得更長(zhǎng)，而且活得更好。