在臨床上我們會(huì)面對(duì)不同的病人，他們分別得的是什么病、什么證?我們又該如何治、為什么?臨床思維過(guò)程就是不斷提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程，而這個(gè)過(guò)程就需要我們醫(yī)生的歸納、分析、判斷。

　　臨證思維是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別、作出決策的一種邏輯方法。醫(yī)者應(yīng)圍繞患者核心癥狀，采集相關(guān)病史，包括年齡、性別、發(fā)病的原因或誘因，起病的時(shí)間和緩急、病史的長(zhǎng)短，癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、病情演變過(guò)程，治療、檢查情況、療效，以及過(guò)去史、個(gè)人史、家族史等等。臨床診斷的決定有幾個(gè)重要因素，其中70%來(lái)源于病史采集，20%來(lái)源于體格檢查，10%來(lái)源于實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，臨床思維的形成是一個(gè)難點(diǎn)，如何通過(guò)書(shū)本學(xué)習(xí)典型的疾病特征和單純孤立的疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂R床上通過(guò)收集和整合患者的零碎信息作出正確診斷，從而完成一個(gè)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，這都需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練、積累和培養(yǎng)。要形成臨床思維，首先要從主要癥狀入手，通過(guò)采集詳細(xì)的病史、體檢結(jié)果(包括中醫(yī)的四診資料)以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行歸納總結(jié)，得到初步的判斷(診斷和鑒別診斷)，最后決定優(yōu)選或優(yōu)選治療和檢查方案。

　　肺系疾病的臨床思維要抓住其核心癥狀。常見(jiàn)肺系疾病有很多，比如中醫(yī)的咳嗽、哮證、喘證、肺癰、肺癆、肺痿、肺脹、痰飲等病證，西醫(yī)的上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、COPD、肺氣腫、肺心病、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺間質(zhì)病變、肺癌、呼吸衰竭等。這些病雖然病證各不相同，但癥狀上往往不離“咳、痰、喘、哮”，抓住這四大癥狀就等于把握了肺系疾病的診治核心。通過(guò)對(duì)“咳、痰、喘、哮”等信息的采集與分析，我們就可以確定診斷，判別病性、標(biāo)本、緩急，并結(jié)合相關(guān)病史的采集，進(jìn)一步擬定治法方藥。

　　黃吉賡教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，將肺系病診治思路系統(tǒng)地整理為“十二定”，具體內(nèi)容包括：病歷采集方法、雙重診斷、選方、用藥、判定療效的作用和副作用、合理選用中西藥物、探討臨床治療方案、對(duì)病人進(jìn)行自我保健宣教等，掌握“十二定”原則有利于中醫(yī)師提高中醫(yī)藥學(xué)臨床思維能力和實(shí)踐能力。

　　1定主訴——結(jié)合定病勢(shì)

　　肺系諸病，常見(jiàn)咳、痰、喘、哮等癥，或單以其中一癥為病，或以其中一癥為主兼有它癥。不同的病人主訴各異，且隨著病情發(fā)展，病癥相互間會(huì)有不同轉(zhuǎn)化，故而在不同的病程階段各有側(cè)重。臨診時(shí)，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人起病時(shí)癥狀特點(diǎn)、癥狀持續(xù)時(shí)間，癥情演變過(guò)程、緩解期的狀況，以確定主訴，為進(jìn)一步深入分析打好基礎(chǔ)，從而有利于在總體上把握病情。

　　2 定主證-——結(jié)合辨別病性病位

　　《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)定性與定量分析相結(jié)合， 確定主癥、確定病情的輕重、區(qū)分不同的病期、科學(xué)地進(jìn)行臨床記錄與療效評(píng)定。按照這種方法采集和記錄病史能客觀的反映癥狀和病情，便于臨床實(shí)際應(yīng)用。肺系疾病癥狀發(fā)作程度往往反映病情嚴(yán)重程度，診病之時(shí)，應(yīng)問(wèn)清“咳、痰、喘、哮”各癥具體發(fā)作程度,予定性和定量分析，以相對(duì)重者確定為主證。核心癥狀：咳、痰、喘、哮的采集及分析既要有定性、又要有定量。

　　咳、痰、喘、哮病情判斷標(biāo)準(zhǔn)(定量)

　　程度咳痰喘哮

　　輕(+)間咳6—15口(100ml)慢走作 持續(xù)不解

　　3定病因病機(jī)

　　咳、痰、喘、哮等諸證的基本病機(jī)是肺失宣降，因外受六淫之邪所侵、內(nèi)臟腑氣血功能失調(diào)所擾，二者互相影響，各有側(cè)重。在確定病家主訴、主證后，還要對(duì)發(fā)病季節(jié)、誘因和伴隨癥狀等問(wèn)之周詳，如本次發(fā)病或病情發(fā)展有無(wú)外感因素、或飲食失節(jié)、七情郁結(jié)、勞倦過(guò)度等，以探究病因和分析病機(jī)。

　　肺系病中經(jīng)常出現(xiàn)實(shí)與虛的病機(jī)轉(zhuǎn)化，也是病位、病性和病勢(shì)不斷變化的過(guò)程，必須結(jié)合四診資料進(jìn)行歸納，通過(guò)對(duì)臟腑、八綱辨證分析，明確病機(jī)屬性，定臟腑病位所在。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，病在肺者，以咳為主，痰不多，喘不著，自汗多;病在脾者，咳而痰多，或喘哮反復(fù)，但緩解期則無(wú)明顯氣喘;病在腎者，氣喘明顯，即使緩解期也氣喘不已;肺、脾、腎同病者，咳痰俱甚，動(dòng)則氣喘，或哮喘持久難愈。

　　? 從痰辨病性：寒痰者，痰色清稀、透明，易于咯出;熱痰者，痰色或白或黃，粘稠、咯出不暢或難以咯出，若痰色黃膿或帶腥臭、量多、挾血絲或伴咯血，則為肺熱成癰;無(wú)痰者，急性多為風(fēng)熱或多為燥熱，慢性多為陰虛。

　　? 從兼證辨病性：肺系疾病可伴有表證，需要辨風(fēng)寒或風(fēng)熱。感受風(fēng)寒者，喉癢，咽不痛，鼻塞流涕，咳痰清稀，惡寒重發(fā)熱輕，或不發(fā)熱;感受風(fēng)熱者，喉癢咽痛或紅腫，鼻塞流黃涕，咳痰粘稠不暢，痰色或黃或白，發(fā)熱重而惡寒輕。

　　? 從全身癥狀辨病性：寒證者，多見(jiàn)大便溏爛，小溲清長(zhǎng)，口不渴或渴喜熱飲，苔薄白或白滑潤(rùn)，質(zhì)偏淡或暗淡，脈遲或弦緊;熱證者，多見(jiàn)大便干結(jié)，小便短赤，口干多飲，喜冷飲，苔微黃或黃膩，舌紅，脈洪大或脈數(shù)。

　　4定既往史與用藥史

　　了解病人既往病史，尤其重視患者有無(wú)脾胃病史，對(duì)診斷用藥具有特殊的意義。若有潰瘍病、胃炎等，表現(xiàn)為脾胃虛弱、健運(yùn)失司或氣陰兩虧，應(yīng)慎用溫燥、寒涼、化痰、峻瀉之劑，即使必須用之，亦要從小劑量開(kāi)始，適時(shí)配以健脾和胃、益氣生津之品，如合用左金丸、或六君子湯、參苓白術(shù)散隨癥加減，適當(dāng)加入谷麥芽、山楂、神曲、萊菔莢等助運(yùn)之劑。肺系病中，若有高血壓、心臟病等病史者，慎用麻黃。

　　此外還需了解病人中、西藥物的用藥史，特別是抗過(guò)敏、平喘和抗菌素的用藥情況，一則為避免重復(fù)用藥，防止過(guò)量而致副作用增加;二則避免貿(mào)然停藥而致病情反復(fù)，影響中藥治療進(jìn)程;三則對(duì)某些無(wú)效藥物或有明顯副反應(yīng)者，防止重蹈覆轍。因此，問(wèn)清中、西藥物使用情況，包括藥物劑量、服法、療程、療效及停藥后病情變化等，既有利于辨證論治，也有利于確定中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。(未完待續(xù))