近端胃癌治療術(shù)后，利用回結(jié)腸間置代賁門代胃術(shù)進行消化道的重建，即利用回盲瓣代賁門，利用結(jié)腸代胃，能有效的解決反流性食管炎及有效胃容量減少的問題。我科于年開展此項技術(shù)，取得了滿意效果。

　　1.近端胃切除后消化道常用重建方式存在的主要問題。

　　賁門癌、胃底癌及靠近賁門的胃體癌行近端胃次全切除后，傳統(tǒng)的消化道重建方法為食管與殘胃吻合，患者術(shù)后普遍存在反流性食管炎及有效胃容量的減少的問題，尤其是反流性食管炎嚴重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。王其彰等通過對192例賁門癌切除術(shù)后患者進行電子胃鏡、食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測、放射性核素檢查和電鏡檢查等多項指標檢測，認為賁門癌切除食管胃吻合術(shù)后，廣泛存在胃食管反流問題;反流的發(fā)生不因手術(shù)后期間的增長而減輕或緩解，胃食管反流是一終生存在的問題;術(shù)后半臥位睡眠是預(yù)防反流的有效方法。Hsu認為近端胃切除患者均存在反流性食管炎，防止反流性食管炎的單獨有效方法是全胃切除，主張胃賁門腺癌除早期外，應(yīng)避免作近端胃切除。國內(nèi)外學者對預(yù)防返流性食管炎作了許多研究，采用了多種改進術(shù)式，進行了一系列改進吻合方式及間置腸管的方法進行消化道重建，有關(guān)報告顯示，能防止胃食管反流，應(yīng)該承認在防止反流性食管炎方面空腸或橫結(jié)腸間置的方法較傳統(tǒng)方法有較大進步，但其必競?cè)狈τ嘘P(guān)解剖、生理學方面的支持。

　　2.回結(jié)腸間置代賁門代胃的發(fā)展與現(xiàn)狀。

　　回結(jié)腸間置代賁門代胃的方法，有相應(yīng)的解剖、生理學方面的基礎(chǔ)，利用回肓瓣這一自然結(jié)構(gòu)代替賁門，使其具備了真正的單向屏障作用，利用結(jié)腸代胃有效的增加其容量。該方法最早在上世紀五十年代初國外有報道，主要用于全胃切除病例，Lee年報導(dǎo)了 1例，Hunnicut年報導(dǎo)了 6例。國內(nèi)在六十年代以后曾有利用該術(shù)式進行食管下段癌及胃賁門癌切除術(shù)后消化道重建的報導(dǎo)，療效滿意，但手術(shù)入路均為胸腹聯(lián)合切口，手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、操作過程有一定難度，使其推廣應(yīng)用受到限制。單純經(jīng)腹手術(shù)能避免上述不足，具有操作簡便實用、損傷小、對心肺功能干擾少的優(yōu)點，使回結(jié)腸代胃術(shù)在部分賁門癌手術(shù)推廣應(yīng)用成為可能，但經(jīng)腹手術(shù)食管下段操作有一定限制，因此開展此項工作首先要有經(jīng)腹進行賁門癌手術(shù)的工作基礎(chǔ)，另外要嚴格掌握經(jīng)腹手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前常規(guī)進行上消化道造影檢查，選擇正常腹腔段食管長度>2cm者。對賁門部腫瘤的手術(shù)路徑選擇尚有一些爭議，主要圍繞如何保證手術(shù)切除的徹底性，減少副損傷，最大限度的減少術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)腹手術(shù)相對創(chuàng)傷小，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快的優(yōu)點，其主要問題是食管殘端癌殘留，我科開展此項工作以來，由于嚴格掌握了手術(shù)適應(yīng)癥，未發(fā)現(xiàn)食管殘端癌殘留。

　　3.回結(jié)腸間置代胃代賁門的可行性及手術(shù)要點。

　　作為右下腹器官移植于上腹部，血管蒂的長度及解剖變異情況非常重要，資料顯示回結(jié)腸動脈相對固定，變異少，有較大的游離度。解剖學資料顯示回結(jié)腸動脈長 65.4±1.7mm，盲腸前動脈 55.6±1.7mm，盲腸后動脈 54.6±1.9mm。我科術(shù)中測定回結(jié)腸動脈及其盲腸前、后支的長度平均為15.2cm，較解剖學資料要長，使間置腸管能作到無張力吻合。間置腸管的制備及食管回腸吻合是該術(shù)式的手術(shù)要點，Sakamoto報告29例近端胃切除，間置腸管回腸6.8±2.4cm，結(jié)腸12±2.8cm;Uras報告 6例經(jīng)腹近端胃切除，間置腸管回腸10cm，結(jié)腸10 cm，我們認為間置腸管在沒有長期功能及病理學觀察結(jié)果之前，結(jié)腸的長度不宜過長，一般不要超過15cm，回腸的長度在與食管吻合口沒有張力的前提下，其長度越短越好。消化道吻合重建，食管回腸吻合操作困難，易發(fā)生吻合口并發(fā)癥，使用GF-1型管狀吻合器能提高吻合的安全性，但安裝吻合器要逆行通過回盲瓣，需要一定的操作技巧，我們體會合理引導(dǎo)，適度加壓是順利完成操作的關(guān)鍵;對于吻合口順利愈合沒有一定把握的手術(shù)，建議術(shù)中空腸造瘺，以備術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥需長時間禁食時，經(jīng)造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。亻

　　4.回結(jié)腸間置代胃代賁門的優(yōu)點

　　回結(jié)腸間置代胃代賁門有如下優(yōu)點：(1)未端回腸與食管管徑相近，便于吻合，有利于術(shù)后功能恢復(fù)。(2)回盲瓣有單向通過作用，既不影響食物的正常通過，又能有效防止返流?；赜暧忻鞔_的抗逆流作用，有專家在行輸尿管、回盲腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)實驗研究時，術(shù)中測定回盲瓣的抗逆流阻力為 2.92kpa，術(shù)后對患者進行鋇灌腸，在11.76 kpa的壓力下，見鋇劑充盈結(jié)腸各段，但回盲瓣始終末開放。 Rendleman等曾研究人體回盲瓣抗逆流阻力平均為36.6cm水柱，超過此壓回盲瓣才開放。人體胃內(nèi)壓力在空腹及進食后變化不大，等于腹內(nèi)壓，因此回盲瓣能有效防止反流，我科術(shù)后上消化道造影資料證實回盲瓣抗返流作用。(3)盲腸腸腔寬大，有較大的容量，能儲存 300～400ml，且順應(yīng)性良好，能有效的增加胃的儲存功能。