1. 高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險因素?；€收縮壓每增加10mmhg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmhg，危險性增加46%。鈣離子通道阻滯劑、ACEI類較常用。推薦意見：對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)到達≤140/90mmhg，理想應(yīng)達到130/80mmhg。

　　2. 糖尿病：

　?、佟√悄虿⊙强刂颇繕?biāo)HbA1c3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù));老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)(III級推薦，C級證據(jù))

　?、堋τ心X出血病史或腦出血風(fēng)險高者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物(II級推薦，B級證據(jù))

　　二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

　　1. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)carotid endarterectomy，CEA：

　　①　癥狀性頸動脈狹窄70-99%者，推薦實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))

　　②　癥狀性頸動脈狹窄50-69%者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及**癥狀嚴(yán)重程度等實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))，可能最適于近期(2周內(nèi))出現(xiàn)半球癥狀、男性、大于75歲患者(III級推薦，C級證據(jù))。

　?、邸〗ㄗh在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(II級推薦，B級證據(jù))。

　?、堋〔唤ㄗh給頸動脈狹窄70%)的患者，無條件做CEA時，可考慮性CAS(IV級推薦，D級證據(jù))。如果有CEA禁忌或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(II級推薦，B級證據(jù))。對于高齡者行CAS要慎重。

　?、凇“Y狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(II級推薦，B級證據(jù))。

　　③　支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿斯匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(IV級推薦，D級證據(jù))。

　　④

　　三、心源性栓塞的抗栓治療

　　(一)房顫

　　綜合分析指出，華法令減少房顫者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時增加出血機會，但沒有顱內(nèi)出血的報道。09年ACTIVE二期研究表明，華法令組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡)發(fā)生率明顯低，兩組大出血發(fā)生率相似;對于不能接受口服華法令的房顫者，氯吡格雷聯(lián)合阿斯匹林治療相比單用阿司匹林，顯著減少主要血管事件，大出血和顱內(nèi)出血顯著升高，但致命性出血和出血性腦卒中沒有顯著增加。

　?、佟》款?包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法令口服，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。維持INR 2.0-3.0(I級推薦，A級證據(jù))

　?、凇τ诓荒芙邮芸鼓?，推薦使用抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))。氯吡格雷+阿司匹林 優(yōu)于 單用 阿司匹林。

　　(二)急性心梗和左心室血栓

　　急性心梗并發(fā)腦卒中者，其復(fù)發(fā)率極高。危險因素：前壁心梗、高血壓、房顫、腦卒中病史、高齡等。

　　①　急性心梗并發(fā)缺血性腦卒中和TIA者應(yīng)使用阿司匹林75-325mg/d(I級推薦，A級證據(jù))。(ACC/AHA在急性ST段抬高型心梗治療指南中推薦盡早使用阿司匹林160-325mg/d，并在以后使用75-160mg/d進行二級預(yù)防，如不能使用阿司匹林，則考慮氯吡格雷75mg/d或華法令，后者 INR 2.5-3.5)

　?、凇τ谟凶笮氖已ǖ募毙孕墓２l(fā)缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用華法令至少3個月，最長1年，控制INR在2.0-3.0。

　　(三)瓣膜性心臟病

　　1. 二尖瓣狹窄：抗凝治療適應(yīng)范圍：①合并房顫;②以前有過栓塞事件(即使是竇性心律);③伴有左心房血栓

　　2. 心臟瓣膜修補術(shù)或人工心臟瓣膜

　　v 推薦意見：

　　1) 對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA者，無論是否合并房顫，推薦使用華法令抗凝，INR2.0-3.0(III級推薦，C級證據(jù));不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(III級推薦，C級證據(jù))。

　　2) 對于已規(guī)范使用抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板藥(III級推薦，C級證據(jù))。

　　3) 對于缺血性腦卒中和TIA的二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變者，可采用抗血小板藥(III級推薦，C級證據(jù))。

　　4) 對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、房顫和左心房血栓建議使用華法令對于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化者，可考慮抗血小板或華法令(IV級推薦，D級證據(jù))。

　　5) 對于有人工機械瓣的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝INR2.0-3.0;對于INR達目標(biāo)值，如出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥(III 級推薦，C級證據(jù))。

　　(四)心肌病和心力衰竭

　　①　對于有擴張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法令抗凝INR2.0-3.0;或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)(III級推薦，C級證據(jù))。< 在涉及心肌病變合并血栓事件的預(yù)防方面，必需抗凝。擴張性心肌病者的心房心室擴大，心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見，對于有房顫或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75-100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝，口服華法令 2.0-3.0>

　?、凇Π橛行牧λソ叩娜毖阅X卒中和TIA患者，，使用抗血小板治療(III級推薦，C級證據(jù))。

　　四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

　　非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。

　　(一)抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

　　1. 阿司匹林：50-mg/d能降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量與小劑量在預(yù)防血管性事件方面效果相似，并且大劑量使胃腸道出血風(fēng)險增高。

　　2. 氯吡格雷：在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林。對高危患者(曾發(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病)，其效果可能更明顯。

　　3. 雙嘧達莫：可減少血管性：事件發(fā)生率，尤其對于腦血管組。但不比阿司匹林有效。

　　4. 雙嘧達莫+阿司匹林：比單用更好;與氯吡格雷療效相當(dāng);但聯(lián)用時出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷單用。頭痛是用該復(fù)方制劑時常見不良事件，可降低患者依從性。

　　5. 氯吡格雷+阿司匹林：不比單用氯吡格雷好，但出血風(fēng)險增高。12個月內(nèi)發(fā)生急性冠脈事件或行冠脈支架植入術(shù)者，聯(lián)合用能降低新發(fā)血管事件。

　　6. 新型抗血小板藥：三氟柳(選擇性環(huán)氧化酶遏制劑)與西洛他唑(cAMP磷酸二酯酶遏制劑)組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率無差異，三氟柳組出血事件顯著低于阿司匹林組。

　　v 推薦意見：

　　1) 對于非心源性，除少數(shù)情況需要抗凝，大多數(shù)均建議抗血小板預(yù)防復(fù)發(fā)(I級推薦，A級證據(jù))

　　2) 抗血小板藥物選擇以單藥為主，氯吡格雷75mg/d，阿司匹林50-325mg/d都可作為優(yōu)選(I級推薦，A級證據(jù))。氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對高?；颊?。

　　3) 不推薦常規(guī)使用雙重抗血小板藥物，但對于有急性冠脈疾病(不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心梗)或近期有支架成形術(shù)者，推薦聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林(I級推薦，A級證據(jù))。

　　(二)抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

　　4) 不推薦優(yōu)選抗凝預(yù)防。在某些特殊情況下可考慮：主動脈粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等(IV級推薦，D級證據(jù))。

　　(三)其他特殊情況下的治療

　　1. 動脈夾層：最初3-6個月內(nèi)有再發(fā)腦卒中風(fēng)險，但6個月后很少再發(fā)。

　　①　如果沒有抗凝治療的禁忌癥(如嚴(yán)重水腫或者有明顯占位效應(yīng)的大面積腦梗、夾層延伸到顱內(nèi)或顱內(nèi)動脈瘤以及其他)，急性期可考慮靜脈肝素治療，維持 APTT50-70s(或低分子肝素)，隨后改為華法令I(lǐng)NR2.0-3.0。夾層形成3個月后復(fù)查MRI或血管造影，如夾層消失，停止抗凝，否則繼續(xù)抗凝3個月。夾層形成6個月時再次復(fù)查MRI或血管造影，如正常，停止抗凝，否則改為長期抗血小板治療(III級推薦，C級證據(jù))。

　　②　存在抗凝禁忌者需要用抗血小板治療3-6個月。隨訪6個月仍然存在動脈夾層，需長期抗血小板治療(III級推薦，C級證據(jù))。

　　③　藥物治療失敗的夾層者可考慮血管內(nèi)治療或外科治療(III級推薦，C級證據(jù))。

　　2. 高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥水平增加了腦卒中的風(fēng)險。葉酸、維生素B12與B6攝入量是血漿血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，有時葉酸。但補充維生素是否能降低腦卒中復(fù)發(fā)證據(jù)不充分。

　　v 推薦意見：缺血性腦卒中或TIA者，如果伴有高同型半谷氨酸血癥(空腹血漿水平≥16umol/L)，每日予維生素B6、B12和葉酸口服。